最後更新於 2026-11-09，由作者 張聰麒醫師 更新
重點速覽
- 角膜有問題多半仍能開白內障：乾眼與角膜表面病灶先治療、圓錐角膜確認穩定，角膜內皮失養症則評估是否合併內皮移植。
- 角膜內皮失養症能否只做白內障，關鍵在斷層掃描的三個水腫徵象；沒有徵象者，術後需要內皮移植的風險很低。
- 圓錐角膜的度數較難預測，宜用專用計算方式並略留近視；鏡片以單焦點為主，散光型只適合輕度、穩定、規則的角膜。
- 角膜越不規則，鏡片越簡單越好；內皮不好時選疏水性鏡片，手術中也要保護角膜內皮與眼表。
本文適合兩種讀者：有乾眼、翼狀贅片、圓錐角膜、角膜內皮失養症，或做過角膜手術，正在考慮白內障手術的病人與家屬，可以直接讀正文；眼科醫師、驗光師與手術團隊，請一併閱讀段落後方的「給專業人員的補充」。文中簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程。
一、課程重點摘要
本文整理自 ESCRS 2026 年會三場與「角膜有問題的白內障手術」相關的課程。第一場是以角膜病變眼的白內障手術為題的主題研討會（下稱角膜病變研討會），講者依術前、術中排列：不規則角膜先修整、白內障術前的眼表優化、角膜病變眼的人工水晶體選擇、手術中如何減少角膜傷害，最後是綜合討論。
第二場是「屈光性白內障手術遇上不尋常角膜」的教學課程（下稱不尋常角膜課程），本文取其中兩場演講：圓錐角膜合併白內障的實戰要訣，以及角膜病變眼能不能用高階人工水晶體。第三場是「複雜眼的白內障手術」主題研討會（下稱複雜眼研討會），本文取晚期圓錐角膜與角膜內皮失養症兩場。
文中的 D 是屈光度的單位，1 D 約相當於一般說的 100 度。三場課程的共同結論可以歸納成三點：
- 先治角膜，再相信數字：乾眼、角膜表面病灶、翼狀贅片與仍在進展的圓錐角膜，都會讓角膜度數量不準；先治療、等穩定，重複量測一致後，再算人工水晶體度數。
- 角膜越不規則，鏡片越簡單：角膜本身已有光學誤差時，多焦點等高階鏡片難以發揮，單焦點（必要時散光型）較穩當；目標度數宜略留近視，避免術後偏遠視。
- 手術中保護角膜：角膜內皮失養症、角膜移植後等內皮儲備不足的眼睛，要用黏彈劑保護內皮、降低超音波能量、維持前房穩定，同時顧好眼表。
角膜病變研討會的主席這樣總結：「想用高階鏡片得到高階視力，你需要一個高階角膜。」
二、角膜不好，為什麼會影響白內障手術的結果？
白內障手術把混濁的水晶體換成人工水晶體，但光線進入眼睛時，最先經過的是淚膜與角膜。角膜病變研討會談鏡片選擇的講者說，角膜是全眼屈光力最強的部分，即使只是輕微的角膜病變或表面不規則，也會讓角膜度數、散光軸度與像差分析失準。
綜合三場課程，角膜會從三個方向影響結果。第一是量測：計算人工水晶體度數需要角膜曲率（K 值，代表角膜的彎曲程度與屈光力），淚膜不穩或表面不平，量到的數值就會飄。第二是視覺品質：角膜不規則會造成高階像差（HOA），也就是眼鏡矯正不了的光學誤差。第三是內皮：角膜最內層的內皮細胞負責把水分打出角膜、保持透明，白內障手術本身就會損失一部分。
談角膜修整的講者用一組模擬影像說明高階像差：偶數階像差（例如球面像差）讓影像變灰、對比下降；奇數階像差（例如彗差）讓影像模糊拖影、視力下降。他特別提醒，看近需要高對比，球面像差對近距離視覺的傷害「非常非常糟」；而且瞳孔放大一倍，球面像差會增加 16 倍。
圖 1｜像差模擬：左為正常影像；偶數階像差（右上）讓影像變灰、對比下降，奇數階像差（右下）讓影像模糊拖影、視力下降。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
因此講者們反覆強調術前評估。談角膜修整的講者在綜合討論中說：「開白內障之前：好好評估角膜、好好評估角膜、好好評估角膜。」談術中保護的講者則提醒，只要發現角膜有任何異常，就不再是單純的病例，術前諮詢時間一定要拉長，好好處理病人的期待。
常見角膜問題，白內障手術前要先做什麼？
下表比較三場課程中，不同角膜狀況在白內障手術前的處理方式與等待時間；等待時間是講者的經驗或投影片建議，實際仍依每個人的角膜恢復情形而定。
| 角膜狀況 | 白內障前先做什麼 | 大約等多久 | 講者提醒 |
|---|---|---|---|
| 乾眼、眼表不穩 | 人工淚液、抗發炎眼藥、瞼板腺治療 | 2–6 週；或強化治療 1–2 週後重量 | 重複量測一致才採用 |
| 上皮基底膜失養症、Salzmann 結節 | 明顯者先刮除上皮或移除病灶 | 約 1–3 個月 | 移除後度數常改變，可能復發 |
| 翼狀贅片 | 先切除，合併自體結膜移植 | 小者約 3 個月；侵入瞳孔區 6–12 個月 | 高齡者恢復更慢 |
| 慢性角結膜炎 | 控制局部與全身發炎 | 無發炎 3–6 個月 | 眼瞼受累時會診皮膚科 |
| 圓錐角膜 | 確認穩定；仍在進展先做角膜交聯 | 停戴隱形眼鏡：軟式 1 週、硬式 2–3 週以上 | 目標度數留近視 |
| 角膜內皮失養症（Fuchs） | 斷層掃描看有無亞臨床水腫 | 不宜拖延，核越硬越傷內皮 | 選疏水性鏡片 |
| 角膜移植後 | 確認植片清澈、縫線拆完 | 拆線後讀值穩定 | 切口避開植片交界 |
三、有乾眼可以做白內障手術嗎？先治療、再量度數
角膜病變研討會談眼表的講者，把白內障術前要先處理的眼表疾病分成三大類：乾眼、角膜表面的隆起病灶（上皮基底膜失養症、Salzmann 結節性退化與翼狀贅片），以及慢性結膜炎或角膜炎（例如異位性角結膜炎與自體免疫疾病）。三類的共同點是：都會干擾術前量測，也會影響術後結果。
圖 2｜白內障術前需要先處理的三大類眼表問題：乾眼（螢光染色下的點狀上皮缺損）、角膜表面的隆起病灶，以及慢性結膜炎或角膜炎。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
乾眼在白內障族群非常常見。講者說，因為症狀與徵象常不一致，盛行率很難精確估計，多數研究報告約 40–55%。一項 120 位白內障術前病人的研究中，80% 至少有一項淚液檢查異常，54% 有乾眼相關症狀；沒有症狀的 46 人裡，也有 85% 至少一項淚液檢查異常[1]。也就是說，沒有症狀不代表眼表沒有問題。
為什麼要先治療？講者列出四個理由：乾眼會讓角膜曲率量測不穩定；白內障術後乾眼常會惡化；乾眼影響術後視力、對比敏感度與視覺品質；嚴重者還可能增加角膜溶解等併發症。一篇白內障與乾眼的文獻回顧也指出，乾眼會讓手術規劃所需量測的準確度下降，醫師應在術前評估並開始治療[2]。
指引怎麼說：先篩檢，數值不一致就延後
講者介紹，ESCRS 的白內障手術指引建議考慮在手術前治療乾眼，並以淚膜破裂時間（TBUT，眨眼後淚膜多久出現破洞）、角膜螢光染色或淚液分泌試驗來診斷；但這條建議的證據等級極低。講者認為這正是此主題的難處：大家都同意要做，高品質證據卻很少。
美國白內障與屈光手術學會（ASCRS）的術前眼表疾病流程，則是專家共識。第一步是比對不同儀器量到的角膜曲率：平均值相差超過 1 D，或散光陡軸相差超過 10 度，就要懷疑眼表疾病。接著以問卷與淚液檢查篩檢，再做眼瞼與眼表的臨床檢查；確認有「影響視覺」的眼表疾病時，延後手術、治療 2–6 週後從頭再走一次流程。
圖 3｜術前眼表疾病篩檢流程：停戴隱形眼鏡至少 2 週；不同儀器量到的平均角膜曲率相差超過 1 D、或散光軸相差超過 10 度，就要懷疑眼表疾病。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
這套流程也會把「有症狀、但檢查都正常」的病人分出來：若判斷是神經病變性眼痛，就不安排選擇性的屈光手術。神經性眼痛與乾眼的差別，可參考〈眼睛痛、怕風，檢查卻正常？神經性眼痛與乾眼的差別、診斷與治療〉。
看量測報告，而不只看算出來的度數
講者在自己的病人身上最常做的，是打開生物測量報告的角膜曲率頁面檢查品質：投射在角膜上的光點是否規則、等距；儀器通常量三次，三次數值是否接近。她的切點是：平均角膜曲率三次相差超過 0.25 D，或散光軸差超過 10 度，就先給病人無防腐劑人工淚液（每天約 6 次），2–6 週後重量。
講者引用一項研究的盒鬚圖說明：乾眼組與非乾眼組量到的中位數差不多，差別在乾眼組的變異與離群值較多。這項 131 人的研究以三台原理不同的光學生物測量儀各量兩次；若以多項徵象合併判定乾眼，兩組沒有統計差異，但淚液滲透壓偏高、或非侵入式淚膜破裂時間偏短的眼睛，在其中一台儀器上的散光或平均角膜曲率變異明顯較大[3]。
圖 4｜乾眼組（89 人）與非乾眼組（42 人）重複量測角膜曲率：兩組中位數相近，但乾眼組平均角膜曲率與散光的變異、離群值較多。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
治療方面，講者列出：無防腐劑人工淚液（從術前一直點到術後至少 3 個月）、抗發炎眼藥（免疫調節類或類固醇）、依瞼板腺功能障礙程度考慮口服抗生素，以及淚點栓塞與血清眼藥水。共同主席補充，評估眼表的終點不是舒適度，而是「量測穩定」。
真實世界改期難：與談人的折衷做法
一位與談人坦言，病人常已安排好手術與家人行程，要求回去點藥幾週再來，實務上很難。他的做法是強化治療約 1–2 週後重量，同一天重複量測並親自看儀器的原始光圈影像，變異大就再隔 2 週。他特別提醒：點完人工淚液後數分鐘內讀值波動很大，絕不能點完就量。
他也分享一個現場技巧：請病人在生物測量儀前閉眼約 3 分鐘再量，若光圈影像明顯變好，就有機會得到可信的數值；仍不好，才請病人改天再來。對很乾、角膜染色很多的眼睛，這招無效。他提到，抗發炎乾眼藥物的隨機試驗多在治療 4 週後才量；他的團隊以熱敷按摩治療瞼板腺功能障礙 2 週後，散光的量測改善，球面度數則沒有差異。
有些診所會在初診前先寄人工淚液給病人。另一位與談人提醒，病人術後若停藥，問題可能回來，關鍵是事先告知並做好紀錄。
給專業人員的補充
- ASCRS 流程的臨床檢查依 Look、Lift、Pull、Push 的順序（看眼瞼與淚河、翻上眼瞼、評估眼瞼鬆弛與穹窿、擠壓瞼板腺），再加角膜染色與淚膜破裂時間，必要時淚液分泌試驗與眼壓。非視覺顯著者照常手術並預防性治療；視覺顯著者分為暴露或眼瞼位置異常、乾眼、角膜表面隆起病灶、結膜炎四類，依亞型治療。
- 引用研究中，「有乾眼徵象」合併判定的比較沒有差異，個別徵象（淚液滲透壓、非侵入式淚膜破裂時間）才與變異有關，且只在一台反射式儀器上達顯著；投影片「乾眼使量測變異較大」的結論宜放在這個脈絡下理解。
四、上皮基底膜失養症與 Salzmann 結節：移除後人工水晶體度數會變
上皮基底膜失養症（EBMD）是角膜最表層的上皮附著不牢、表面凹凸不平的變化；Salzmann 結節性退化則是角膜表面長出灰白色的隆起結節。前述 120 人的研究中，白內障術前病人有 7.5% 有上皮基底膜失養症、1.6% 有 Salzmann 結節[1]。兩者都會扭曲角膜曲率的量測。
眼表講者引用一項回溯研究：白內障術前先以表層角膜切除或治療性準分子雷射移除病灶，30 天以後重量。上皮基底膜失養症 26 眼中有 21 眼、Salzmann 結節 13 眼中有 11 眼，算出的鏡片度數改變；散光型鏡片的建議度數，也分別有 16／24 眼與 10／11 眼改變[4]。
圖 5｜移除上皮基底膜失養症或 Salzmann 結節後重量：平均角膜曲率變陡（43.17→43.71 D、42.98→43.66 D），算出的鏡片度數下降。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
投影片上，兩組的平均角膜曲率都變陡，算出的鏡片度數多數下降，Salzmann 結節組約三分之一的眼睛降幅超過 1 D。講者也提醒研究限制：移除後重量的時間不一，從約 1 個月到將近 1 年都有。
圖 6｜移除病灶後鏡片度數改變的比例：上皮基底膜失養症 21／26 眼、Salzmann 結節 11／13 眼，多數為下降。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
輕微照做，明顯先處理：上皮病灶的分流
綜合討論中，一位與談人依嚴重度分流：很輕微的上皮基底膜失養症，給潤滑眼藥後照做白內障，並告知病人日後可能需要處理角膜；明顯者先刮除上皮（另一位與談人也常用治療性雷射），等約 1 個月到數個月，角膜曲率穩定後再量。他提醒，數年後很多人會復發，屆時可以再處理一次。
談角膜修整的講者補充，他會在術前就告訴病人這是遺傳性變化、可能復發，不代表手術失敗：「一定要術前講，因為術後才講，聽起來像藉口。」至於能不能用延伸焦深（延焦）鏡片，與談人表示會猶豫，要看病灶是否只在周邊、上皮厚度地圖是否已規則；不確定時，他傾向用增強型單焦點搭配單眼視。
角膜病灶位在哪一層、如何用前段 OCT（光學同調斷層掃描）判讀，可參考〈角膜病灶在哪一層？前段 OCT 如何決定治療方向〉。
五、有翼狀贅片，要先割再開白內障嗎？要等多久？
翼狀贅片是結膜組織從眼白長到角膜上，會把角膜拉平、造成散光。眼表講者用一位 82 歲男性說明：他的翼狀贅片其實不大，但含小結節，角膜斷層掃描顯示 6.6 D 的高度不規則散光，平均角膜曲率 41.8 D。第一步不是開白內障，而是先切除翼狀贅片，並合併自體結膜移植。
圖 7｜82 歲男性因翼狀贅片合併白內障轉診：翼狀贅片不大但含小結節（紅色虛線處），矯正視力 0.5。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
術後 3 個月，散光降到 1.8 D、平均角膜曲率升到 45.2 D，看起來大有改善，但角膜仍很不規則。講者因此延後白內障手術，給人工淚液繼續追蹤：6 個月時散光 1.6 D、平均曲率 44.6 D；到 9 個月，散光才降到 0.2 D，角膜明顯變得規則。
圖 8｜同一病例：切除前角膜散光 6.6 D、平均角膜曲率 41.8 D；術後 3 個月散光降為 1.8 D、平均曲率升到 45.2 D，但角膜仍不規則。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 9｜術後 6 個月散光 1.6 D，9 個月才降到 0.2 D、角膜趨於規則；平均角膜曲率在 6 個月後不再改變。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者的判讀是：平均角膜曲率約 6 個月就穩定，散光的量與軸度到 9 個月仍在變。若在 3 個月就量、就排散光型鏡片，角膜曲率與散光軸都會是錯的。她的結論是，高齡者的上皮癒合受年齡影響，需要更長的等待時間。
多大的翼狀贅片，要等多久？
一項 562 眼的研究依翼狀贅片前緣的位置分級：小於角膜直徑三分之一為第 1 級、超過但未進入瞳孔區為第 2 級、侵入瞳孔區為第 3 級。第 3 級切除後，角膜屈光力與不規則度在數個月內都明顯高於第 1 級，地形圖需要 6 到 12 個月才恢復[5]。
圖 10｜翼狀贅片分級：第 1 級小於角膜直徑的 1/3，第 2 級超過 1/3 但未進入瞳孔區，第 3 級侵入瞳孔區。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
另一項 30 眼的前瞻研究直接看人工水晶體度數：算出的度數從術前到術後 6 個月持續顯著改變，6 到 12 個月之間則不再顯著變化；水平長度約 1.73 毫米的翼狀贅片會造成約 0.5 D 的鏡片度數誤差，約 2.25 毫米則約 1.0 D。作者建議切除後至少 6 個月再做白內障手術[6]。
圖 11｜翼狀贅片切除後，鏡片度數趨於穩定的累積比例：3 個月 43%、6 個月 80%、12 個月 100%；第 3 級中 88% 需要 6 個月以上。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者的實務結論是：小翼狀贅片切除後約等 3 個月，侵入中央或瞳孔區者至少 6 個月、可能到 12 個月，高齡者更久；並且要連續重量，直到角膜曲率與散光（包括軸度）都穩定。角膜病變研討會談鏡片選擇的講者，投影片上則寫切除後 6 個月再做白內障。
如果切除後仍殘留高度不規則散光呢？眼表講者略過的一個病例是：白內障術後配戴鞏膜鏡片（一種大直徑、架在眼白上的硬式隱形眼鏡），矯正視力達 1.2。她說這類病人永遠要想到鞏膜鏡，「它們是你的朋友」。
六、慢性發炎與高齡角膜：先讓眼表穩下來
第三類需要先處理的，是慢性角結膜炎：異位性角結膜炎（AKC，一種與異位性皮膚炎相關的眼瞼與眼表慢性發炎）與自體免疫疾病（例如修格蘭氏症候群、眼部黏膜類天疱瘡）。它們讓眼表不穩定、上皮癒合延遲、影響量測，而且上皮缺損、角膜溶解與感染等併發症的風險較高。
眼表講者查過文獻，目前沒有正式指引說明這類病人白內障術前該怎麼處理。她的原則是盡最大可能控制局部與全身發炎：頻繁使用人工淚液、局部類固醇或抗發炎眼藥；眼瞼受累時會診皮膚科；必要時給予足夠的全身性免疫抑制治療。投影片建議，術前至少 3–6 個月沒有發炎再開刀。
圖 12｜異位性角結膜炎：眼瞼濕疹樣紅腫脫屑、結膜充血；術前要積極控制發炎，眼瞼受累時會診皮膚科，必要時全身治療，最好無發炎 3–6 個月再手術。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
年齡本身也是因素。老化角膜的上皮變薄、角膜神經減少、知覺變差，淚膜也受損，因此高齡者上皮癒合較慢。促進癒合的方法包括避免含防腐劑的眼藥、頻繁潤滑、治療性隱形眼鏡、血清眼藥水與淚點栓塞；持續性的上皮缺損則要更積極處理。
七、不規則角膜：先把角膜修好，再做白內障手術
角膜病變研討會的第一位講者，談的是角膜已經極不規則的病人，例如角膜感染後的疤痕、近視雷射切削偏心、放射狀角膜切開術（RK）後。他展示一張地形圖：中央 3 毫米內，角膜屈光力從約 27 D 跳到 54 D。投影片問：「這種情況要用哪一個 K 值？這種角膜的病人看得到什麼？」他的回答是，這類角膜沒有可信的數值能輸入任何公式，計算做得再好，也補不回角膜限制的視力潛能。
圖 13｜極不規則的角膜地形圖：中央 3 毫米內，角膜屈光力從約 27 D 跳到 54 D，無法定義計算鏡片所需的角膜曲率。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
他舉一個反面教材：一位雷射切削偏心的病人來做白內障，講者建議先做客製化的角膜修整，病人不願意，到另一家診所直接做了白內障。回來時矯正視力從 0.3 掉到 0.2，近視約 950 度、散光約 300 度；中央角膜只有 35 D，要修正偏心得改到 43 D，相當於把度數往近視方向移約 15 D，剩下的角膜組織根本不夠。剩下的選項，是再做客製化切削加上一片附加鏡片，等於再兩次手術。
圖 14｜反面教材：建議先修整角膜，病人卻直接做了白內障手術，術後矯正視力降到 0.2；中央角膜只有 35 D，要修正得改到 43 D，角膜組織已不夠用。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者強調，病人原本就有角膜問題，來找醫師「修好」，結果做完白內障什麼都看不清楚，信任就此崩解。他列出先修角膜的理由：高階像差會限制矯正視力；不規則角膜讓量測無法預測；先處理後散光才量得準；之後才可能安全使用散光型，甚至老花矯正型鏡片。更重要的是，因為之後還要做白內障，度數可以交給人工水晶體，角膜只需用很少的組織處理像差，生物力學的削弱也較少。
主覺驗光的散光，可能其實是彗差
講者在組織有限時的處理順序是：高階像差永遠第一，有剩餘組織才處理散光，再來是透明度（疤痕、混濁），度數放最後。他提醒，主覺驗光量到的散光有時其實是彗差：一位病人主覺驗光有 600 度散光，角膜真正的散光只有 75 度；若照主覺驗光規劃，切削深度要 230–272 微米。
圖 15｜規劃軟體跳出警告：主覺驗光有 600 度散光，角膜散光卻只有 75 度；講者提醒，主覺量到的散光有時其實是彗差，與角膜波前對不起來時要特別小心。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
他的團隊採用「同一天分段」的客製化治療性切削：每切一段就做地形圖、量視力，再規劃下一段，因為基質、上皮與疤痕的切削速率不同，角膜也會重塑。一位 26 歲、戴隱形眼鏡感染棘狀阿米巴角膜炎的女性，矯正視力由 0.1 進步到 0.9，最多只用掉 139 微米的組織。
圖 16｜棘狀阿米巴角膜炎留疤的病例：分段客製化修整後，矯正視力由 0.1 進步到 0.9，最多只用掉 139 微米組織；下方為術前與術後的模擬視覺。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
另一位 2000 年做過約 1,400 度近視雷射、切削偏心的病人，先把角膜修整到中央約 40.7 D、上皮厚度均勻，再做白內障手術，術後矯正視力 1.0。講者的結語是：「面對再可怕的角膜都不要投降，永遠有辦法把它修好。」客製化角膜雷射的導引方式與適用範圍，可參考〈客製化角膜雷射有何不同？地形圖、波前導引與全飛秒怎麼依眼睛選〉。
圖 17｜高度近視雷射後切削偏心的病例：先把角膜修整到中央約 40.7 D、上皮厚度均勻，再做白內障手術植入 +13.50 D 鏡片，術後矯正視力 1.0。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 講者的切削設定：只處理大於 0.50 D 等值的高階像差、不理會誘發的屈光誤差、以最小化切削深度為優先；他不主張只矯正部分高階像差，因為多種像差常互相抵消。
- 討論中，同一位講者的高階人工水晶體切點是高階像差約 0.5 微米，並要看不規則位於哪裡：中央不規則避開作用在中央的增強型單焦點；大瞳孔且中周邊不規則，避開在中周邊有加入度環的設計。
- 散光型鏡片的判斷：先做像差分解，看散光是否與彗差同軸；同軸時 0.75 D 也可以放，軸向不一致要非常小心，以免誘發四葉像差等高階像差。
八、圓錐角膜可以開白內障嗎？先確認角膜穩定
圓錐角膜（KC）是角膜逐漸變薄、向前突出成錐狀，造成不規則散光的疾病。不尋常角膜課程談圓錐角膜的講者說，這類病人需要白內障手術的情況更常見、也發生得較早；角膜擴張持續進展、近視加深、不規則散光、小範圍內角膜曲率差異極大，加上前房改變，一路破壞人工水晶體計算的每一個環節。
圖 18｜角膜擴張如何一路破壞鏡片計算：持續進展、近視、不規則散光、小範圍內角膜曲率差異極大，以及前房改變讓鏡片最終位置更難預估。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
他的第一條規則是：「沒有穩定的角膜，就不能替圓錐角膜病人做白內障手術。這是規則。」穩定要同時滿足三個面向，並比較相隔 6–12 個月的掃描：斷層掃描上最陡處的角膜曲率一年內變化不超過 1.00 D，且前、後表面曲率與最薄點厚度都沒有顯著變化；圓錐頂點上方的上皮與角膜厚度不再變薄；角膜硬度維持或增加（例如角膜交聯之後），驗光也穩定。仍在進展，就先做角膜交聯（CXL，以紫外光搭配眼藥強化角膜結構）。
角膜病變研討會談鏡片選擇的講者也這樣做，並提醒要向病人解釋：先做另一種手術，是為了確保角膜穩定，白內障手術才會有好結果。
晚期圓錐角膜：問題在角膜，不在水晶體
複雜眼研討會談晚期圓錐角膜的講者，用臨床表型定義「晚期」：角膜陡、薄、不規則或有疤（最陡處常超過 60 D）、依賴隱形眼鏡、未來可能需要角膜移植。他說：「問題不在水晶體，而在角膜；我們其實是在用水晶體去代償角膜的問題。」白內障可以照常拿掉，但整個光學系統仍然是不規則的。
圖 19｜晚期圓錐角膜的臨床定義：角膜陡、薄、不規則或有疤（最陡處超過 60 D）、依賴隱形眼鏡、未來可能需要角膜移植，應啟動和一般白內障不同的手術思維。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
術前最關鍵的問題是：限制視力的是角膜、水晶體，還是兩者都有？他把答案分成三條路：仍在進展，先做交聯；角膜不規則，可考慮雷射合併交聯、角膜內環（ICRS，植入角膜基質中的弧形小環，把角膜撐得較規則）等方式先規則化，或在選擇性病例直接做白內障、術後再配隱形眼鏡；嚴重疤痕或混濁、手術視野不足者，可能需要分期或合併角膜移植。
圖 20｜白內障前要不要先處理角膜？仍在進展先做交聯；角膜不規則可考慮雷射、角膜內環，或術後配戴隱形眼鏡；嚴重疤痕則考慮分期或合併角膜移植。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
不尋常角膜課程的講者也整理成四個步驟（見下圖），並強調：病人戴隱形眼鏡能矯正到的視力，靠人工水晶體是達不到的，這一點要在術前講清楚。
圖 21｜圓錐角膜合併白內障的四步驟：確認穩定；輕中度且散光規則用單焦點或散光型；重度考慮合併角膜移植；先告知隱形眼鏡使用者術後仍可能要戴。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
量測前：停戴隱形眼鏡、治療眼表、重複量
隱形眼鏡會暫時改變角膜形狀，量測前要停戴。不尋常角膜課程的投影片建議軟式至少 1 週、硬式透氣隱形眼鏡 2–3 週、鞏膜鏡至少 4 週；角膜病變研討會的講者則是軟式至少 1 週、硬式與鞏膜鏡至少 2 週。晚期圓錐角膜講者補充，這些病人長年戴隱形眼鏡，通常有嚴重的眼表疾病，不先治療就拿不到準確的量測。
圖 22｜量測前準備：改用全角膜屈光力，角膜曲率超過 55 D 不直接代入；軟式隱形眼鏡停戴至少 1 週、硬式 2–3 週、鞏膜鏡 4 週。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
他的原則是用一種以上的儀器、在不同日子重複量測並互相比較；散光軸一直在移動、或數值不穩定時，不要讓人工水晶體去「追」這些數字。他的一句話是：「問題不在生物測量，問題在量測本身。」
九、圓錐角膜白內障：人工水晶體度數與鏡片怎麼選？
圓錐角膜最常見的意外是術後偏遠視。角膜病變研討會談鏡片選擇的講者解釋：一般儀器量到的角膜屈光力被高估，算出的人工水晶體度數就會偏低；圓錐角膜眼的鏡片最後停在哪裡也難預測。她的做法是：輕度（48 D 以下）與中度（48–55 D）用實測的角膜曲率，超過 55 D 的重度圓錐角膜改用平均值 43.25 D 計算，術後目標留 -1 到 -2 D 的近視。
圖 23｜圓錐角膜的角膜曲率：55 D 以下用實測值，超過 55 D 改用 43.25 D；角膜屈光力被高估易使術後偏遠視，目標設 -1 至 -2 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
研究也支持這個方向。一項 68 眼的研究比較 11 個公式：圓錐角膜眼的計算比一般眼睛不準，而且結果偏遠視，角膜越陡越明顯；使用圓錐角膜專用的計算方式能改善準確度[7]。一篇整理 14 項研究、456 眼的統合分析中，表現前五名的公式，在輕度圓錐角膜有 83–94% 的眼睛落在目標度數 1 D 內，中度約 51–57%，晚期只剩 12–48%[8]。
三場課程的目標度數都往近視設，幅度略有不同：不尋常角膜課程依嚴重度建議輕度約 -0.5 至 -1.0 D、中度 -1.0 至 -2.0 D、重度 -2.0 D 以上，講者說要「永遠、永遠、永遠」設在近視；晚期圓錐角膜講者則是 -1.0 至 -2.5 D：「這裡的目標不是正視，而是視力復健。」
公式與角膜度數的細節，可參考〈人工水晶體度數怎麼算才準？量測、公式、AI 與屈光意外〉。
單焦點、單焦點、單焦點
鏡片種類，不尋常角膜課程的講者答得很乾脆：「單焦點、單焦點、單焦點。」多焦點鏡片「在我看來不是一個選項」，因為病人得不到它的完整功能；散光型鏡片只用於輕度、穩定、規則、散光可以重複量到的眼睛，角膜不規則、抓不出可靠的主軸時就不要放，以減少術後的度數意外。
圖 24｜手術規劃三欄：圓錐角膜穩定且白內障影響視力才手術；鏡片首選單焦點，散光型只用於輕度、穩定、規則者，多焦點不建議；目標度數 -0.5 至 -1.5 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
晚期圓錐角膜講者的分期建議相近，中度以上要預期殘餘不規則散光、術後可能仍需隱形眼鏡。一篇近期的回顧也指出，散光型鏡片在謹慎挑選的輕中度病例有效，但圓錐角膜的結果仍比一般眼睛難預測[9]。
圖 25｜依圓錐角膜分期選鏡片：輕度或穩定者用單焦點或選擇性用散光型；中度單焦點通常最安全；晚期以單焦點為主。多焦點、三焦點與疊加鏡片雖有報告，但證據有限。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
散光型鏡片：誰適合、誰不適合？
不尋常角膜課程中，談角膜病變與高階鏡片的講者把底線講了三次：「不論是什麼角膜病變，病人在白內障手術前戴硬式透氣隱形眼鏡就很滿意、也願意繼續戴，就讓他維持那個狀態。」他的切點是：最佳眼鏡矯正視力 6/9（約 0.7）以上，包括白內障形成之前的視力，才值得放散光型鏡片；否則囊袋裡多了一片散光型鏡片，日後要再配硬式隱形眼鏡會很困難。
角膜病變研討會談鏡片選擇的講者也設了條件：散光輕度、穩定、相對規則，高階像差低，病人不依賴硬式隱形眼鏡。但她會依病人需求調整，例如一位帕金森氏症病人多年靠散光型隱形眼鏡，病情進展後已無法自己戴上，這時就可以考慮散光型人工水晶體。
晚期圓錐角膜講者展示的「簡單病例」是：中央角膜沒有疤、病情不再進展、得白內障之前戴眼鏡視力就滿意；這種高度但規則的散光，他選擇散光型鏡片。極高的規則散光（例如約 13 D）可以訂製鏡片，但他提醒，預期將來要做角膜移植的人，特別是年輕病人，應避免散光型鏡片，因為換了角膜，鏡片可能也得換。
圖 26｜適合散光型鏡片的晚期圓錐角膜：中央沒有疤、病情不再進展、白內障前戴眼鏡就看得滿意；這類高度但規則的散光，講者選擇散光型人工水晶體。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 27｜散光型鏡片只適合對的角膜：文獻成效以輕中度、不再進展的圓錐角膜較佳；預期將來要角膜移植者應避免。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
手術時還有一個圓錐角膜特有的現象：因為角膜局部隆起，鏡片上的軸位記號與角膜上的墨水記號，常常一端對齊、另一端看起來對不上。講者提醒術前就要知道會有這種視差，不要在術中反覆旋轉鏡片；他的做法是直接在角膜上標出預定的植入軸。
圖 28｜術中視差示意：一般角膜上，鏡片軸位記號與角膜記號可以對齊；圓錐角膜因局部隆起、主徑線彎曲，其中一端看起來會對不準。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
算不準時的退路：縮小瞳孔、分兩階段
高度不規則、怎麼算都不準的角膜，不尋常角膜課程的講者會走「小瞳孔」路線：使用小孔徑設計的人工水晶體或針孔植入物，或用縫線把瞳孔縮成約 2 毫米的針孔，利用針孔效應減少不規則的光線。前述回顧提到，小孔徑設計可能增加焦深，但圓錐角膜的證據仍有限[9]。
晚期圓錐角膜講者則分享一位 51 歲男性：眼軸 34.17 毫米、角膜曲率 53 與 58 D，照實際數值需要約 -30 D 的人工水晶體，這種鏡片並不存在，病人也可能將來換角膜。他改用「正常角膜」的數值計算，先植入 0 度的人工水晶體，3 個月後再於虹膜後方植入散光型 ICL（一種放在眼內的矯正鏡片），矯正殘餘的近視與散光。
最後近視與散光都小於 2 D，矯正視力 0.6，不再需要隱形眼鏡；將來若要換角膜，只要取出 ICL。
術後若仍有明顯的殘餘度數，選項包括眼鏡、硬式或鞏膜隱形眼鏡、更換人工水晶體、加放一片附加鏡片，選擇性病例可考慮地形圖導引雷射合併交聯，最後才是角膜移植。
給專業人員的補充
- 不尋常角膜課程的投影片：一般角膜曲率計量的是旁中央角膜，在圓錐角膜不準，改用全角膜屈光力或中央 3 毫米的等效角膜曲率；超過 55 D 不直接代入，依嚴重度封頂或正規化到約 48–50 D，重度可直接用 43–45 D。兩張分級表一張以最陡處 50／60 D、一張以平均曲率 50／55 D 為界，使用時要分清楚。
- 投影片引用某圓錐角膜專用公式的目標調整表：第 1 期不調整、第 2 期 -0.75 至 -1.50 D、第 3 期 -2.00 至 -3.00 D。高度不規則、各儀器重複性差、曾做複雜角膜手術或前後表面極不對稱時，可改用光線追跡計算，中重度目標仍留 -1.5 至 -3.0 D。
- 晚期圓錐角膜講者取角膜斷層掃描等效角膜曲率報告中央 3 毫米的值；他投影片引用的資料中，誤差最小的專用公式平均絕對誤差仍有 0.81 D，所有公式的平均誤差都偏遠視。
- 圓錐角膜的散光軸依據各有主張：晚期圓錐角膜講者依角膜地形圖，因為主覺驗光不可重複；不尋常角膜課程的講者在三台儀器不一致時，採小瞳孔下光線追蹤像差量測的軸；一位與談人抽取像差分解中的散光項，並傾向放較低的散光度數；台下一位醫師則在白內障出現前就記錄試鏡片主覺驗光的軸。
十、晚期圓錐角膜：白內障手術中要注意什麼？
晚期圓錐角膜講者把手術規劃分成術前、術中、術後三階段，各有四個動作，口訣是「個人化、保持彈性、想得更遠」。
圖 29｜晚期圓錐角膜的三階段手術規劃：術前優化眼表、重複量測、選簡單的鏡片；術中選安全切口、穩定前房、放寬縫合；術後等角膜穩定，必要時配硬式或鞏膜鏡。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
切口位置最要小心。一般習慣把切口放在角膜的陡軸，順便減少散光；但在晚期圓錐角膜，陡軸往往就是角膜最薄的地方，術後容易滲漏。講者的病例是一隻最薄處只有約 215 微米、最陡 71.7 D 的角膜：超音波探頭一放進主切口，角膜就撕裂了，縫了 7–8 針才完成手術。他建議術前在厚度圖上找出最薄區，盡量減少該處的切口、器械與傷口壓力。
圖 30｜極薄的晚期圓錐角膜（最薄約 215 微米）在超音波探頭進入切口時撕裂、需多針縫合；術前要找出最薄區，減少該處的切口與器械壓力。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜病變研討會的講者也主張依周邊角膜厚度、而非散光軸決定切口，放在周邊最厚處；圓錐角膜的角膜彈性較大，切口一律考慮縫合，唐氏症或有學習障礙的病人更要縫，以防切口滲漏。晚期圓錐角膜常合併懸韌帶較弱、囊袋不穩，可考慮放囊袋張力環（CTR，撐住囊袋的環）穩定鏡片。
其他術中要點包括：視野差時在角膜表面塗黏彈劑、使用囊膜染色劑、用較低倍率；講者也不認為飛秒雷射輔助白內障手術適合這類眼睛，因為對接與雷射切口在不規則角膜上較不可預測。不尋常角膜課程的講者則提醒，撕囊要置中、略小（5–5.5 毫米）以避免鏡片傾斜，並充分使用黏彈劑、降低超音波能量，因為圓錐角膜的內皮細胞數不如正常角膜。
術後，晚期圓錐角膜講者至少等 1 個月才開眼鏡處方，最終度數要等 3 到 6 個月，期間持續治療眼表。若需合併角膜移植與白內障手術，他會先在囊袋內放一個能鎖住鏡片的環狀裝置，等拆線、度數確定後若誤差大，就能較容易地更換鏡片。
十一、角膜內皮失養症（Fuchs）：單做白內障、合併還是分階段？
角膜內皮失養症（Fuchs，國際上簡稱 FECD）是角膜最內層的內皮細胞持續退化的疾病。內皮細胞負責把水分打出角膜，細胞不夠用時角膜會水腫、變霧，典型症狀是早上起床視力較模糊。內皮表面會出現滴狀贅疣（guttae），複雜眼研討會的講者把它比喻成「角膜的隱結」：它只是冰山一角，底下的後彈力層一直在增厚。
角膜病變研討會談鏡片選擇的講者說，Fuchs 比想像中常見，她引用的美國研究中，白內障術前病人高達 4% 有某種程度的 Fuchs。她提醒要在術前就檢查內皮、做出診斷，否則術後才告訴病人「其實你有 Fuchs」，病人會以為是白內障手術造成的。
確診後有三條路：只做白內障；白內障合併角膜內皮移植（例如 DMEK，只更換最內層的內皮與後彈力層）；或分階段進行。複雜眼研討會的講者說，這場演講要提供的，就是「什麼時候走哪一條」的判斷工具。
內皮細胞數與角膜厚度，為什麼都不夠用？
講者說，大家最常問她「多少內皮細胞才夠」，她的回答是：「我很想回答，但我答不出來。」失代償的門檻常寫成每平方毫米 500 個細胞，她認為這個數字「極度不準」。Fuchs 是持續進行的退化，做完白內障細胞仍會繼續流失；手術後的大泡性角膜病變，則是手術當下的一次性打擊造成驟降，兩者本質不同。
圖 31｜內皮細胞密度隨年齡變化示意：Fuchs（綠線）持續下降，終會跌破失代償門檻；手術後的大泡性角膜病變（藍線）則在手術當下驟降。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
內皮細胞顯微鏡（拍攝並計算內皮細胞的儀器）只能拍到極小的一塊，Fuchs 的細胞分布又很不均勻：滴狀贅疣已經很嚴重時，機器算出的細胞數可能仍然「正常」。投影片上，同一張 Fuchs 影像，取樣位置不同，算出的密度可以是 893、2241 或 1825 個／平方毫米。她的結論是：內皮細胞顯微鏡適合看形態，不要拿它的數字決定手術方式；如果完全拍不到內皮，就考慮直接規劃內皮手術。
圖 32｜內皮細胞顯微鏡影像：由左至右為正常高密度、極低密度、細胞大小不均，以及滴狀贅疣嚴重卻算出正常細胞數；講者強調它適合看形態，不適合當決定術式的切點。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 33｜同一張 Fuchs 內皮影像，取樣位置不同，算出的細胞密度可以是 893、2241 或 1825 個／平方毫米。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
中央角膜厚度（CCT）量的是功能，比細胞數有用，但有日間變化：有失代償傾向的角膜早上較厚，下午可能就量到正常。講者開玩笑說：「如果你想開這顆角膜，就早上量；不想開，就傍晚量。」
一項 89 眼的研究中，39% 單做白內障後需要內皮移植，以 630 微米為切點時特異度 94%、敏感度只有 40%[10]；一項韓國 180 眼的研究中，5.6% 在術後 3 個月內接受內皮移植，以 620 微米為切點，敏感度 100%、特異度 91%[11]。講者的結論是：不要只依賴角膜厚度。
圖 34｜中央角膜厚度的參考切點：傳統約 630–640 微米；近年一項韓國世代研究以 620 微米預測後續需要內皮移植，敏感度 100%、特異度 91%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
斷層掃描的三個徵象：看出裂隙燈看不到的水腫
講者推薦的工具是角膜斷層掃描，從「中央一個點的厚度」變成「整個角膜的立體地圖」。適用的病人是：有一點白內障、裂隙燈看不到明顯水腫、但有滴狀贅疣，醫師想知道視力問題有多少來自角膜、多少來自白內障。
三個「亞臨床水腫」的徵象是：最薄點偏離角膜中心、等厚線不再是規則的同心圓、後表面出現局部凹陷。一項研究中，有明顯水腫的 Fuchs 角膜三個徵象都存在；疑似亞臨床水腫者至少 81% 有這些徵象，被認為沒有水腫的 Fuchs 角膜最多 42%，正常角膜最多 5%；作者建議這套分類不依賴角膜厚度[12]。
圖 35｜角膜斷層掃描判讀亞臨床水腫的三個徵象：最薄點偏離中心、等厚線不再同心規則、後表面局部凹陷。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
徵象的數量也能預測風險。另一項追蹤研究中，單純白內障手術後 4 年內，病情進展或需要內皮移植的累積風險，在沒有徵象、有 1–2 個、3 個都有的眼睛，分別是 0%、50% 與 75%[13]。講者強調，出現這些徵象，就代表這是一顆已被 Fuchs 影響的角膜，應考慮內皮移植與白內障同時做或之後做。
研究團隊進一步把三徵象、中央角膜厚度與角膜混濁度（斷層掃描的密度測定）組成評分，估計單做白內障後一年內失代償的風險。一項 178 眼的多中心外部驗證中，21% 後來需要內皮移植，其中 82% 發生在白內障術後 6 個月內；評分的鑑別力良好，加入混濁度後更好[14]。
圖 36｜單做白內障後失代償風險的評分：三徵象（0／4／5 分）、中央角膜厚度（0–3 分），延伸版再加角膜混濁度（加 4 分），換算一年風險分級。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
為什麼要預測？講者說，可以正確告知病人、決定要不要轉介角膜專科；如果做完白內障而不讓 Fuchs 惡化，這隻眼可以多年維持良好功能，越晚需要角膜移植，病人帶著植片的時間就越短，屆時也許還有細胞治療等新療法。她說：「我很愛做一台漂亮的 DMEK。但如果你能替病人省下這一刀、也省下一片組織，你就做得非常好。」
單做、合併或分階段：決策樹與醫師們的做法
角膜病變研討會談術中保護的講者，以一張決策樹整理：先分清楚視力下降主要來自白內障還是 Fuchs；角膜厚度超過 600 微米、內皮細胞少於每平方毫米 1000 個是警訊。裂隙燈無水腫、斷層掃描也沒有水腫徵象，單做白內障；斷層掃描有亞臨床水腫，可先做白內障、日後再 DMEK，或合併手術；裂隙燈已看到水腫，則白內障合併內皮移植。
圖 37｜Fuchs 合併白內障的決策樹：無水腫可單做白內障；斷層掃描有亞臨床水腫可分階段或合併；裂隙燈已見水腫則合併內皮移植。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
她的 64 歲病例裂隙燈看不到水腫，右眼斷層掃描卻已有亞臨床水腫跡象；她選擇單做白內障，並以黏彈劑保護內皮、把超音波能量壓到很低（見第十三節）。
圖 38｜64 歲 Fuchs 病例：內皮細胞 1422 個／平方毫米、角膜厚度 624 微米；裂隙燈看不到水腫，右眼斷層掃描卻已有亞臨床水腫跡象（紅色箭頭）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
複雜眼研討會的講者與一位提問的角膜醫師都主張：不要因為怕角膜失代償而把白內障一直往後拖，核越來越硬，手術需要的能量越多、對內皮越傷；早一點做，創傷較小、保住的內皮較多。提問的醫師也提醒，滴狀贅疣本身就會降低視覺品質，術前要告訴病人：即使白內障手術順利、角膜沒有失代償，日後仍可能因為視覺品質而需要內皮移植。講者認為這種情況可以分階段：先做白內障，再評估滴狀贅疣，而不是一開始就合併手術。
如果要合併 DMEK，度數怎麼訂？角膜消腫後會出現遠視偏移。一篇統合分析中，DMEK 後的平均度數變化為 +0.43 D，作者建議合併白內障手術時把目標設在 -0.5 D[15]。複雜眼研討會講者的目標約 -0.5 D；角膜病變研討會的講者是 -0.50 至 -0.75 D，合併 DSAEK（植片帶有一層基質、較厚的內皮移植）時再更近視一點。
一位與談人則依斷層掃描異常參數的多寡，把目標設在 -1.25 至 -1.5 D；但角膜厚度超過 600 微米時，即使設了近視目標，可預測性仍很低，他看過角膜曲率改變 2–3 D 的例子。因此他們開始先做 DMEK，6 個月後再小心地做白內障；約 20 位病人沒有植片脫離或失代償，人工水晶體的計算就像正常眼睛一樣，但前房非常淺的眼睛除外。
給專業人員的補充
- 評分方式（投影片）：三徵象 0 項 0 分、1 項 4 分、2–3 項 5 分；瞳孔中心角膜厚度 ≤550、551–609、610–651、≥652 微米分別 0–3 分；延伸版中央平均混濁度 ≥21.2 灰階單位加 4 分。講者介紹的線上計算器註明僅供學術研究用途。
- 複雜眼研討會的講者團隊估計，DMEK 之後再做超音波晶體乳化，約造成 10% 的內皮細胞流失；對 56 歲以下有明顯 Fuchs 的少數病人，他們會考慮先做 DMEK、保留水晶體。
- Fuchs 眼使用飛秒雷射輔助白內障手術是否較能保護內皮，文獻結論分歧；術前開始點 ROCK 抑制劑（一類促進內皮細胞功能的眼藥）合併飛秒手術的研究顯示角膜增厚較少，仍屬研究階段。
十二、角膜內皮失養症與角膜移植後，人工水晶體怎麼選？
三場課程的講者有一個完全一致的建議：Fuchs 或角膜移植後的眼睛，選疏水性材質的人工水晶體。原因是這些病人日後可能需要內皮移植或再次移植，手術時要在前房打入空氣或氣體，部分親水性人工水晶體會因此出現鈣化混濁，又得再換一次鏡片。
圖 39｜親水性人工水晶體在前房打入空氣或氣體後，可能出現白色混濁；Fuchs 病人將來可能需要內皮移植，講者建議選疏水性材質。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
一項分析 13 片取出的混濁親水性人工水晶體研究發現，這些鏡片都在 DMEK 或 DSAEK 之後，前表面下方沉積一層磷酸鈣，光學品質明顯下降；作者建議，可能需要前房打氣手術的內皮失養症病人，避免使用親水性壓克力人工水晶體[16]。複雜眼研討會的講者說：「幫自己、也幫你的角膜同事一個忙。」
Fuchs 眼能用延焦或多焦點嗎？
角膜病變研討會的討論中，談鏡片選擇的講者表示個人不會用高階鏡片，並說多數角膜醫師主張角膜有病變時不要用多焦點。談術中保護的講者不用三焦點，延焦只在滴狀贅疣非常少時考慮，因為滴狀贅疣本身就會降低對比、誘發高階像差，再放三焦點或延焦可能讓夜間視覺更差；她的首選是疏水性的單焦點或增強型單焦點。另一位與談人則認為，準備做 DMEK 的病人，只要移植順利，反而是不錯的延焦候選人。
角膜移植後的白內障手術
做過穿透性角膜移植（PK，全層更換角膜）的眼睛，角膜病變研討會的講者列出三大優先：保護植片、取得穩定的量測、設定實際的期待。術前要評估植片是否清澈、內皮儲備、植片交界與周邊厚度、青光眼風險與排斥病史，並確認縫線已全部拆除、讀值穩定。
鏡片首選單焦點；拆線後散光穩定，可用散光型；光學不規則或散射光困擾時，可考慮小孔徑設計。不尋常角膜課程的講者補充，移植後的規則散光可達 6–8 D 以上，可訂製高度數散光型鏡片，但要先想到年齡：年輕病人的植片日後可能需要再移植，80、90 多歲的病人較值得；移植眼也一律選疏水性材質。移植後戴硬式隱形眼鏡滿意的人，就讓他繼續戴。
手術時切口要遠離植片交界，必要時改用鞏膜隧道切口；術後維持或加強類固醇，追蹤排斥與眼壓。講者強調，術前要說清楚：目標是有意義的視力改善，不是完美的度數，也有排斥與晚期內皮衰竭的風險。
十三、白內障手術中，怎麼保護角膜內皮與眼表？
角膜病變研討會談術中保護的講者開場指出，即使是沒有併發症的白內障手術，平均也會造成 1.5–15% 的內皮細胞流失，這個數字重不重要，取決於病人術前的內皮儲備。一項 275 位病人的分析中，術後 3 個月平均流失 13%，年紀越大、有效超音波時間越長，流失越多[17]。
她列出四類內皮高風險族群：Fuchs、硬核合併內皮細胞少、淺前房或遠視眼，以及曾接受角膜移植者。投影片上，硬核手術的內皮流失最高可達約 40%；過熟、過硬的白內障另有專門的處理考量，本文不展開。
圖 40｜白內障手術平均造成 1.5–15% 的內皮細胞流失；高風險族群包括 Fuchs、硬核合併內皮細胞少、淺前房或遠視眼，以及曾接受角膜移植者。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
複雜眼研討會的講者則提醒，傷害內皮的不只是超音波能量，還有自由基、眼壓變化、溫度變化、液流與核碎片撞擊：「如果前房裡有亂飛的核碎片，請相信它會影響內皮。」她也提到，手法小切口白內障手術對內皮很溫和，在特別擔心的病人可以考慮。
圖 41｜白內障手術傷害角膜內皮的六個因素：超音波能量、自由基、眼壓變化、溫度變化、液流，以及核碎片撞擊；可調整的是手術方式。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
黏彈劑、能量與前房：讓內皮遠離傷害
共通原則是讓前房「舒適地深且穩定」：灌注量要抵得過吸出量加上切口漏液，避免前房塌陷，讓超音波探頭遠離內皮、減少亂流與自由基，也減少切口熱傷。第二是正確使用黏彈劑：「軟殼技術」先注入低黏度、較能停留的分散型黏彈劑，再注入高黏度黏彈劑，把分散型的一層壓貼在內皮上，整台手術持續保護[18]。
圖 42｜保護內皮的黏彈劑分層技術：先注入低黏度的分散型黏彈劑貼住內皮，再用高黏度黏彈劑從下方填滿前房，把它壓貼在內皮上形成保護層。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
第三是把累積消散能量（CDE，整台手術用掉的超音波能量）壓到最低：劈核技術、間歇式能量輸出、扭轉式超音波與低流量設定。講者的 Fuchs 病例總能量只有 5.29，超音波時間約 71 秒。複雜眼研討會的講者也一律用分散型黏彈劑，並在下方墊一層內聚型，讓核碎片仍能活動；她提醒不只超音波探頭，灌注抽吸也會影響內皮，不要亂吸。
別忘了眼表：術後乾眼怎麼預防？
乾眼是白內障術後病人不滿意的主因之一。投影片上，術前沒有乾眼的人，術後約 30% 出現乾眼；一項 86 人的研究中，白內障術後 6 個月仍有 32% 出現輕度以上的乾眼樣症狀[19]。而來做白內障評估的病人，80% 術前已至少有一項眼表檢查異常。
圖 43｜白內障術後乾眼：原本沒有乾眼的人，術後約 30% 出現乾眼；來做白內障評估的病人，80% 術前已有至少一項眼表檢查異常。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者引用的文獻回顧把術後乾眼分成兩條路徑：反覆乾燥與沖洗、眼藥（消毒液、局部麻醉藥、防腐劑、非類固醇消炎藥）、顯微鏡光毒性與手術操作，會傷害角結膜上皮與杯狀細胞；主切口、側切口與散光角膜切開術切斷角膜神經，則獨立造成乾眼[2]。
圖 44｜白內障術後乾眼的兩條路徑：反覆乾燥沖洗、眼藥、光毒性與手術操作造成眼表創傷；切口切斷角膜神經，則獨立造成乾眼。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
對應的對策包括：小於 2 毫米的微切口、考慮避免散光角膜切開；碘消毒液只點一滴、避免過量表面麻醉、術前非類固醇消炎藥要謹慎，乾眼者用無防腐劑藥水；以分散型黏彈劑覆蓋眼表；縮短手術時間、顯微鏡照明足夠但不過量；小心放置開瞼器、少用鑷子夾持眼球。講者的結語是：「角膜會記得你在手術中做的每一件事。」
圖 45｜減少眼表傷害的五項對策：微切口、限制點藥、以黏彈劑覆蓋眼表、縮短手術並控制顯微鏡光量、輕柔操作開瞼器與器械。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
十四、為什麼角膜不好時，人工水晶體越簡單越好？
角膜病變研討會談鏡片選擇的講者，把整場的結論濃縮成幾句話：「是角膜，而不是白內障，主導屈光結果」、「先治療角膜，再處理數字」、「不要在不可預測的角膜上追求正視」、「角膜越不規則，人工水晶體越簡單」。她最喜歡的一句話是：「少承諾、多交付。」
原因在光學。角膜不規則本身就會產生高階像差、降低對比；多焦點與延焦鏡片是把光分配到不同距離，同樣會犧牲一些對比。兩者疊加，病人可能看得到、卻看不清楚。談角膜修整的講者在討論中說，臨床上最後完全無法耐受多焦點鏡片的病人，常是植入前角膜沒有被好好評估；即使只是輕微不規則，三焦點鏡片對視覺品質的影響都非常大。
下表比較三場課程中，講者對不同角膜狀況的鏡片建議；這些都是講者的經驗原則，個別病人仍需依完整檢查決定。
| 角膜狀況 | 講者較常建議 | 要小心或避免 |
|---|---|---|
| 乾眼、眼表不穩 | 治療穩定後，再依量測選擇 | 未穩定就決定散光型或多焦點 |
| 上皮基底膜失養症 | 增強型單焦點搭配單眼視；上皮規則後才考慮延焦 | 病灶在中央時用多焦點 |
| 不規則角膜 | 先修整角膜；單焦點或小孔徑設計 | 高階像差約 0.5 微米以上用高階鏡片 |
| 圓錐角膜 | 單焦點；輕度、穩定、規則才用散光型 | 多焦點；預期將來換角膜時用散光型 |
| 角膜內皮失養症 | 疏水性單焦點或增強型單焦點 | 親水性材質、三焦點 |
| 角膜移植後 | 疏水性單焦點；散光規則穩定可用散光型 | 年輕病人用極高度數散光型 |
換句話說，角膜問題越多，越該把目標放在「清楚、穩定、可預測」，而不是「完全不戴眼鏡」。這也是講者們反覆提醒術前要花更多時間和病人討論期待的原因。
十五、講者之間的不同做法
- 乾眼治療後多久重量：眼表講者與 ASCRS 流程是 2–6 週；一位與談人認為真實世界難以改期，主張強化治療 1–2 週後重量，或請病人閉眼 3 分鐘當場重量，並看原始影像。
- 上皮病灶處理後要等多久：與談人口述約 1 個月，投影片流程約 3 個月；度數變化的方向也不一定，共識只有「治療後重量」。
- 翼狀贅片切除後與隱形眼鏡停戴：等待與停戴時間，各講者的建議略有不同（見第五、八節）。
- 圓錐角膜的目標度數：-1 至 -2 D（角膜病變研討會）；依嚴重度 -0.5 至 -2 D 以上（不尋常角膜課程）；-1.0 至 -2.5 D（複雜眼研討會）。重度時的角膜曲率，一位改用 43.25 D，另一位固定在 43–45 D 或封頂在 48–50 D。
- Fuchs 能否用延焦鏡片：一位只在滴狀贅疣極少時考慮；一位個人不用；一位與談人認為準備做 DMEK 的病人反而是不錯的候選。
- Fuchs 合併 DMEK 的目標：約 -0.5 D、-0.50 至 -0.75 D，或依斷層掃描異常程度設 -1.25 至 -1.5 D；也有醫師改採先 DMEK、6 個月後再做白內障。
- 硬核術後角膜水腫：一位與談人主張消炎、等待，水腫不退才做內皮移植，認為高張食鹽水眼藥沒有幫助；其他與談人仍在用，主席認為需要試驗來回答。
- 切口位置：一位與談人一律從顳側（耳朵側）做切口，認為對散光型鏡片的預測性較好；另一位主張偏到約 10 點與 4 點鐘方向，避開角膜神經進入處。
十六、遠見眼科的術前檢查
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。
十七、角膜有問題、準備做白內障手術，您可以這樣做
- 主動說出角膜病史：乾眼、角膜炎、翼狀贅片、圓錐角膜、角膜交聯、角膜移植、近視雷射或 RK，以及長期戴硬式、角膜塑型或鞏膜隱形眼鏡，都要告訴醫師。
- 眼睛乾、癢、紅、刺痛先說：沒有症狀也可能有眼表問題；依指示點無防腐劑人工淚液或做瞼板腺熱敷，量測前把眼表顧好，量測當天不要剛點完眼藥就檢查。
- 依指示停戴隱形眼鏡：軟式、硬式與鞏膜鏡的停戴時間不同，要停到角膜形狀穩定為止。
- 接受重量或延後手術：醫師請您改天重量、先處理角膜，或等角膜穩定再開刀，是為了讓人工水晶體度數算準。
- 有圓錐角膜：先確認病情穩定；了解目標度數會略留近視，術後仍可能需要眼鏡或硬式隱形眼鏡；戴硬式鏡片滿意的人，可以和醫師討論術後繼續戴。
- 有角膜內皮失養症：早上起床視力特別模糊、看燈有眩光，請告訴醫師；可以詢問斷層掃描有沒有水腫徵象、適合單做或合併內皮移植，以及鏡片材質；不必因為擔心角膜而一直拖延白內障。
- 調整對鏡片的期待：角膜不規則時，多焦點等高階鏡片可能不適合；目標是清楚、穩定的視力，而不一定是完全不戴眼鏡。
- 術後持續照顧角膜：照醫囑點藥與回診；做過角膜移植的人不要自行停用類固醇，出現眼紅、畏光、視力下降要盡快就醫。
十八、常見問題
有乾眼可以做白內障手術嗎？要先治療多久？
多半可以，但最好先治療、讓淚膜穩定後再量人工水晶體度數，因為乾眼會讓角膜曲率量不準，術後乾眼也常暫時加重。課程中講者常見的做法是治療 2–6 週後重量；也有醫師強化治療 1–2 週後同一天重複量測，數值一致才採用。術後通常也要持續點人工淚液一段時間。
角膜內皮失養症（Fuchs）可以只做白內障嗎？
很多人可以。關鍵是術前用角膜斷層掃描看三個亞臨床水腫徵象：最薄點偏離中心、等厚線不規則、後表面局部凹陷。一項研究中，沒有徵象的眼睛單做白內障後 4 年內病情進展或需要內皮移植的風險為 0%，三個都有時約 75%。若裂隙燈已看到水腫，多會考慮合併或分階段做內皮移植。
有圓錐角膜，白內障手術的度數準嗎？
比一般眼睛難預測，而且越嚴重越不準：一項統合分析中，輕度圓錐角膜約 83–94% 落在目標度數 1 D 內，晚期只有 12–48%。講者的做法是先確認角膜穩定、停戴隱形眼鏡後重複量測，使用圓錐角膜專用的計算方式，並把目標度數略留近視，避免術後偏遠視。術後仍可能需要眼鏡或硬式隱形眼鏡。
圓錐角膜可以放散光型或多焦點人工水晶體嗎？
多焦點一般不建議，因為不規則的角膜會抵消它的效果。散光型鏡片只適合輕度、穩定、散光規則且量測可重複的眼睛，白內障前戴眼鏡就能看清楚（約 0.7 以上）更適合。已經習慣戴硬式隱形眼鏡又滿意的人，講者建議術後繼續戴、不放散光型；預期將來要做角膜移植的人也應避免。
為什麼角膜不好，醫師常建議單焦點人工水晶體？
角膜不規則本身就會產生眼鏡矯正不了的像差、降低對比；多焦點與延焦鏡片把光分配到不同距離，也會犧牲一些對比，兩者疊加容易看得到卻看不清楚。講者的原則是「角膜越不規則，人工水晶體越簡單」，單焦點（必要時散光型）較穩定、可預測，有時可搭配單眼視。角膜內皮失養症或可能需要角膜移植的人，也建議選疏水性材質。
有翼狀贅片，要先割除再做白內障嗎？
翼狀贅片會把角膜拉平、造成散光，讓人工水晶體度數算不準，講者通常先切除並合併自體結膜移植，等角膜穩定再量度數。小的約等 3 個月，侵入瞳孔區的需要 6–12 個月；一項研究也建議切除後至少 6 個月再做白內障。高齡者角膜恢復較慢，可能要等更久。
結語：先治角膜，再治白內障
三場課程從乾眼、角膜表面病灶、翼狀贅片、不規則角膜、圓錐角膜，一路談到角膜內皮失養症，答案其實很一致：角膜有問題，多半仍能開白內障，但順序要對——先治療角膜、等它穩定、確認量測可以重複，再談人工水晶體的度數與種類。
角膜越不規則，鏡片越簡單；目標度數略留近視；內皮不好時選疏水性鏡片，手術中保護內皮與眼表。正如一位講者所說：「先治療角膜，再處理數字。」主席的提醒也值得記住：「想用高階鏡片得到高階視力，你需要一個高階角膜。」
如果您有乾眼、翼狀贅片、圓錐角膜、角膜內皮失養症，或做過角膜手術，正在評估白內障手術，歡迎預約白內障諮詢，並帶著過去的眼鏡處方、隱形眼鏡種類與角膜治療紀錄一起來；先把角膜與眼表的狀況檢查清楚，再一起討論適合的手術時機、鏡片與度數。
© 遠見眼科 Vision Eye Center｜本文簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。轉載請註明出處。
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本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。任何醫療處置均有其潛在風險，實際治療方式請與醫師討論。
遠見眼科 總院長
- 台灣 LBV 老花雷射技術發展重要推手，被譽為「台灣 LBV 老花雷射之父」
- 「醫師的醫師」，已為超過數百位醫師完成雷射與白內障手術（醫師證言）
- 德國 ZEISS 全球屈光雷射顧問醫師（Global Refractive Surgery Consultant）
- 中華民國眼科醫學會年會手術示範醫師（觀看手術示範影片）
- 自主研發「Formosa Dew」手術技術，並於 2025 年 American Society of Cataract and Refractive Surgery（美國白內障屈光手術學會）年會發表，於數百則研究中獲評選獎項
- 受邀於 ZEISS 國際屈光矯正研討會擔任壓軸專家論壇（Closing Panel）與談醫師
- 德國 ZEISS 亞太區 LBV 老花雷射手術訓練中心主持人
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