圓錐角膜怎麼治療？交聯、角膜內環到移植的治療階梯｜ESCRS 2026 年會筆記

最後更新於 2026-11-08，由作者 張聰麒醫師 更新

本文適合兩種讀者：被診斷為圓錐角膜，或家人有圓錐角膜、想了解治療怎麼一步步進行的一般民眾，可以直接讀正文；眼科醫師、驗光師、護理師等專業人員，請一併閱讀段落後方的「給專業人員的補充」。圓錐角膜的檢查與早期發現，本站已有專文整理（見文中延伸閱讀），本文聚焦確診之後的治療順序。文中簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程。

一、課程重點摘要

ESCRS 2026 年會安排了一堂圓錐角膜的教學課程，主題是「治療性與屈光性手術的現況」。圓錐角膜是角膜逐漸變薄、向前凸出成圓錐狀的疾病，會造成越來越深、越來越不規則的散光，眼鏡常常矯正不好。主席把 90 分鐘排成一條由輕到重的階梯：先替圓錐角膜分型，再談角膜交聯、以準分子雷射讓角膜變規則、角膜內環合併眼內鏡片、角膜內環合併白內障手術，最後是角膜移植。

六段演講依序是：第一位講者依角膜形態把圓錐角膜分成六種「表型」，作為規劃角膜內環的共同語言；第二位講者更新角膜交聯（CXL）的做法；第三段因原講者未能到場，由主席代講治療性的準分子雷射；主席接著報告自己團隊以角膜內環合併 phakic IOL（有晶體眼人工水晶體，簡稱 pIOL）的 5 年結果；第五位講者談圓錐角膜合併白內障；最後一位講者談深層前板層角膜移植（DALK），之後是全場討論。整堂課的重點可以歸納成三點：

• 先穩定，再規則，最後才矯正度數：先依進展的證據決定是否交聯；角膜不規則，就用角膜內環或雷射讓它變規則；等角膜穩定、規則之後，才用 ICL 等 pIOL 或水晶體手術處理剩下的度數。主席說這個順序非常重要，因為醫師常想用一個手術解決病人所有的問題。
• 這是治療，不是雷射視力矯正：多位講者一再提醒，交聯與治療性雷射的目標是讓疾病停下來、改善戴眼鏡的最佳視力、減少對隱形眼鏡的依賴，而不是保證裸視 1.0，術前就要跟病人講清楚。
• 同樣是圓錐角膜，形狀不同，做法就不同：傳統的分期不足以決定手術；錐的位置、角膜原本的散光與幾條參考軸的關係，決定角膜內環要放哪裡、放多長。需要移植時，只要角膜內皮健康，講者首選只換前段的 DALK。

圖 1｜治療階梯的全貌：平均角膜曲率 52 D 以下以交聯或角膜內環為主，52–56 D 用長弧的角膜內環，超過 56 D 考慮移植；藍框表示眼軸超過 25 毫米的近視，任何分級都可在治療後再植入 pIOL。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 2｜治療性處置的工具箱：角膜內環、交聯、內環合併交聯與角膜移植；下方依序為交聯照射中、植入角膜內環後與角膜移植後的眼睛。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

二、先認識：同樣是圓錐角膜，形狀可以很不同

如何發現圓錐角膜，請參考文中的延伸閱讀；這堂課從確診之後談起。第一位講者先提出三個臨床前提：圓錐角膜的最薄點或最陡點，通常位在角膜的顳下象限（靠耳朵側的下方）；圓錐可以長在本來就有散光的角膜上，講者的資料中約三分之二的圓錐角膜眼原本就有 1.00 D 以上的散光；因此，圓錐的形狀由錐頂的位置、擴張的大小與方向，以及原本的散光共同決定。

圖 3｜雙眼角膜厚度圖：兩眼的最薄點（X）都落在顳下象限、左右互為鏡像，這是圓錐角膜常見的位置，也是分型與規劃角膜內環的起點。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

講者認為，傳統的「分期」只告訴醫師病情多嚴重，卻不足以建立角膜內環的放置規則。團隊改用四個步驟判讀：先看角膜的非球面性（中央是否特別尖），再看地形圖的型態（規則或不規則、對稱或不對稱），接著看錐頂離角膜中心多遠，最後比較四條參考軸——屈光散光軸、地形軸、彗差軸與擴張軸——之間的夾角。依此可以分出六種表型，每一型都有固定的角膜內環策略（見第六節）。

圖 4｜分型的四個步驟與切點：非球面性（平均曲率 48 D、Q 值 −1.20）、地形圖型態、錐頂距角膜中心（中央、旁中央、周邊），以及四條參考軸的夾角。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 5｜六種表型與比例：乳頭型 25%、領結型 5%、雪人型 15%、鴨子型 25%、可頌型 28%、周邊可頌型 2%；下排為各型典型的切線曲率圖。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

講者的結論是：「定義表型，是分析並比較各種圓錐角膜治療結果的必要前提。」後面幾位講者談雷射的適應症、角膜內環與白內障時，也都回頭引用這套分型。

三、第一階：先確認圓錐還在不在變

談交聯的講者開宗明義：做交聯之前，要先回答「何時做、對誰做」。成人通常要先記錄到病情在進展，再決定治療。2026 年發表的第二版圓錐角膜與角膜擴張全球共識，由 6 大洲、128 位眼科醫師以多輪問卷（德菲法）達成，內容涵蓋定義、診斷、分期、進展的判定與治療^[1]。

講者引用其中的進展指標：前、後表面的曲率半徑列為首選，但門檻要隨疾病嚴重度調整；其次是最陡 3 毫米區的平均曲率、角膜厚度下降 5% 或 10 微米，以及雜訊較多的視力下降。

圖 6｜第二版全球共識（2026）列出的進展指標：前／後表面曲率半徑、最陡區平均曲率、角膜厚度與視力。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

為什麼不能只看一個數字？講者團隊整理 15 篇研究、3,547 眼的系統性回顧發現，結合多項參數的綜合指標（例如斷層掃描的綜合偏差指數、ABCD 分期準則）與前表面最適球面半徑表現最好，敏感度約 0.81–0.86、特異度 0.94–1.00；單看最大角膜曲率，兩篇研究的特異度雖高（0.91、1.00），敏感度卻只有 0.70 與 0.49，容易漏掉真正的進展^[2]。

誰比較容易進展？講者團隊的回溯研究也發現，錐在中央、尤其是「乳頭型」的眼睛較常進展、進展得也較快，但在校正年齡與最大角膜曲率之後，位置與表型都不再是獨立的預測因子；講者的解讀是，年齡與角膜曲率才是最重要的因子。

兒童是例外。講者引述共識：兒童圓錐角膜可以、甚至建議在記錄到進展之前就做交聯。全場討論中她也補充，病情嚴重的個案同樣可以不等，因為為了等進展的證據，有時等到要治療時已經太晚。

年紀大了是否就不會再變？談白內障的講者引用的資料認為，45 歲以上的圓錐角膜很少再進展；不過他引用的伊朗族群研究（838 人、平均追蹤約 6 年）在結論中也提醒，每一個年齡層都觀察到進展與退化（變平）的病例，定期追蹤仍有必要^[3]。

圖 7｜講者引用的縱向資料：依初診年齡畫出最大角膜曲率的變化，進展型（上方曲線）約在 40 多歲之後趨於平穩，穩定型維持不變，另有少數退化型；下方為兩篇出處。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 8｜治療決策樹：先分是否進展，再看視力與角膜是否透明；進展而度數低者，交聯後才考慮表層雷射，度數高者走隱形眼鏡、pIOL 或換水晶體，錐頂有瘢痕則考慮移植。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

四、第二階：角膜交聯，讓角膜停下來

角膜交聯是在角膜點上光敏劑眼藥水，再照射紫外光，讓角膜基質的膠原纖維之間產生更多連結、變得更硬，目標是讓圓錐停止惡化。談交聯的講者指出，交聯的角色已經改變：從「只求穩定」，變成「常常也能帶來一些改善」。但她在結論中特別強調：「交聯不是屈光手術。一定要記得這麼說，尤其當我們同時用了雷射。」

交聯有安全上的限制。多數方案要求照射前角膜厚度大於 400 微米，以保護角膜最內層的內皮細胞；厚度不足時，有加速型、依厚度個人化照射能量、保留上皮，或以低張光敏劑讓角膜暫時增厚等替代做法。

投影片也提醒曲率很高（58–60 D 以上）的晚期圓錐角膜風險較高：其引用的研究（117 眼）中，交聯後仍持續進展的失敗率為 7.6%，術前最大曲率高是失敗的危險因子，作者建議以 58 D 以下為條件，可把失敗率降到 3% 以下；視力掉 2 行以上的併發症為 2.9%，危險因子是年齡超過 35 歲與術前矯正視力已優於 20/25^[4]。

圖 9｜交聯的其他考量：晚期高曲率圓錐角膜的霧狀混濁風險，以及照射前角膜厚度須大於 400 微米、不足時的替代做法（加速型方案標示最低 325 微米）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

要不要刮除上皮？一篇整合 27 篇研究、1,622 眼的統合分析發現，12 個月時去除上皮與保留上皮兩種交聯的矯正視力與最大曲率沒有顯著差異；去除上皮組的裸視較好，角膜中央也變薄得較多^[5]。講者自己通常去除上皮，「因為我要的是一個確定能完全穩定錐體的策略」；她承認整個領域正走向保留上皮，但在確定療效相同之前不會改變做法。

講者已不再使用傳統的 30 分鐘照射，改用加速型交聯，通常給 6 J/cm²（10 mW/cm² 照 10 分鐘），術後看得到較深的交聯分界線。她說，早年少數傳統方案的病例多年後角膜過度變平達 10 D，部分甚至出現瘢痕。單做交聯幾乎看不到霧狀混濁；合併地形圖導引雷射時，周邊會出現淡淡的半月形混濁，會逐漸消退、不影響視力。

另一個方向是讓照射本身「客製化」：以角膜最薄點為中心，分三個同心區照射，越靠近錐體能量越高。講者團隊的前瞻研究（37 眼）中，外、中、內圈分別給 5.4、7.2、10 J/cm²；1 年時矯正視力由 logMAR 0.38 進步到 0.20，最大曲率由 58.50 降到 57.05 D，91.89% 的眼睛沒有再進展^[6]。

圖 10｜依地形客製的交聯：三個同心區越靠近錐體能量越高，中心對準最薄點；右為照射中的眼睛。投影片中圈標示 7.5 J/cm²，已發表論文為 7.2 J/cm²。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

五、第三階：讓角膜變規則（一）治療性的準分子雷射

這一講由主席代講，核心訊息是：圓錐角膜的雷射是治療性手術，不是選擇性的近視雷射。裸視 1.0 不是主要目標；想達成的是降低高階像差（主要是彗差）、減少兩眼的度數差，以及降低對隱形眼鏡的依賴，術後常可改用眼鏡矯正剩下的小度數。結論投影片也寫明：角膜擴張是 LASIK 的禁忌症；術前應做上皮厚度地圖；知情同意書要寫清楚「這不是雷射視力矯正」。

上皮會把錐「補平」

雷射為什麼能讓圓錐變平？關鍵在角膜最外層的上皮。上皮會試圖填平底下基質的不規則：在圓錐角膜，錐頂上的上皮最薄，周圍則環狀增厚，形成「甜甜圈」型；早期的圓錐甚至可能被上皮完全遮蔽，表面地形看起來正常^[7]。

講者引用的資料顯示，病情越重，錐頂上皮越薄（約 50 到 36 微米），周圍的環越厚（58 到 78 微米）。投影片上有一句話：「不規則散光，就有不規則的上皮。」地形圖一旦不規則，上皮已經代償到極限，地形圖與波前像差都無法準確描述底下基質的形狀。

圖 11｜上皮厚度地圖：錐上的上皮最薄約 35 微米、周圍最厚約 61 微米，呈甜甜圈型；右上四張超音波切面依嚴重度排列，病情越重，錐頂上皮越薄、周圍的環越厚。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

利用這個現象，以固定深度（約 50 微米）的經上皮 PTK（治療性準分子雷射角膜切除術）去除上皮時，雷射會先在上皮最薄的錐頂穿透上皮、削到一點凸出的基質；周邊的上皮較厚，雷射還沒切完上皮，基質不受影響，等於一層天然的遮罩。結果是錐頂被選擇性地削平一點。

圖 12｜經上皮 PTK 的原理示意：圓錐角膜的上皮（藍）在凸起的錐上最薄、周邊較厚；以固定深度切削時，雷射先在錐頂穿透上皮、削到凸出的基質，周邊仍在上皮內。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

談交聯的講者也以一個非圓錐角膜的病例說明上皮的「遮蔽」，這是她主張用雷射、而不是刀片或酒精去除上皮的理由：術前的地形圖是帶著上皮拍的，用雷射去上皮後再做地形圖導引切削，雷射處理的才是同一個表面。

圖 13｜上皮會「補平」底下病灶（非圓錐角膜病人）：全角膜厚度相對均勻，上皮厚度卻在 32–66 微米之間起伏，切面上可見上皮下的高反射隆起。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

兩種「雷射＋交聯」組合

課程介紹兩個源自希臘的方案。克里特方案（Cretan protocol）是經上皮 PTK 加交聯；雅典方案（Athens protocol）在 PTK 之後再加一段有限量的地形圖導引 PRK，主要矯正彗差，基質切削控制在 50 微米以內。

克里特方案的長期研究（23 眼，平均追蹤約 34 個月）中，裸視由 logMAR 0.99 進步到 0.61，矯正視力由 0.27 進步到 0.17，最陡曲率由 53.39 降到 49.99 D，角膜散光由 −6.27 減為 −4.52 D，內皮細胞密度沒有顯著變化^[8]。投影片上的表格也顯示，等效球面度數沒有顯著改變——再次說明這不是屈光手術。

圖 14｜克里特方案的長期結果（23 眼）：視力、角膜曲率與散光顯著改善並維持到第 4 年，等效球面度數沒有顯著改變，角膜中央厚度與內皮細胞密度穩定。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 15｜兩個方案並列：都先以經上皮 PTK 去除約 50 微米上皮（6.5 毫米光學區），雅典方案再加一段地形圖導引 PRK，之後點抗瘢痕藥物 15 秒，同次完成交聯。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

三個病例呈現不同的適應症。病例一是 33 歲男性，外院原本建議植入角膜內環；左眼 2 個月內最陡曲率增加 2 D、裸視掉 1 行，證實在進展，但屬於非常輕度的圓錐，因此做克里特方案。病例二是 25 歲男性，以彗差為主，做雅典方案，基質切削最深約 43 微米。病例三是 47 歲女性、鴨子型，組織量足夠，在下方多削一些以補償彗差、也順便矯正部分近視，最深切削約 58 微米。結果見以下三張圖。

圖 16｜病例一（33 歲男性）克里特方案術後 3 個月：裸視接近 1.0，最大曲率下降 2.4 D、散光減少 1.1 D，最薄處少了 23 微米，有網狀霧狀混濁。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 17｜病例二（25 歲男性）雅典方案術後 9 個月：散光 2.9→0.9 D，原本異常的圓錐角膜指數都不再標示異常；裸視 0.3→0.8、矯正視力 0.6→1.0。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 18｜病例三（47 歲女性，鴨子型）術後 1 年：最大曲率 44.3→41.8 D、散光 1.5→0.8 D，最薄處 466→380 微米；矯正視力由約 0.6 進步到 0.8。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

另一個團隊的做法：交聯合併地形圖導引 PRK

談交聯的講者團隊的流程是三步：以 PTK 去除上皮（55 微米、7 毫米）→ 地形圖導引 PRK（光學區縮小到約 5.5 毫米以節省組織）→ 加速型交聯。規劃原則是矯正高階像差、只加入少量度數（術後會逐漸變平、可預測性低），總切削量小於 80 微米；實例中臨床驗光有約 427 度近視，實際輸入雷射的只有 25 度，主要靠地形的規則化來改善視力。

圖 19｜交聯合併地形圖導引 PRK 的三步驟：以 PTK 去除上皮（55 微米、7 毫米）→ 地形圖導引 PRK（光學區 5.5 毫米）→ 加速型交聯（10 mW/cm² 照 10 分鐘）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 20｜雷射規劃實例：臨床驗光 −4.27／−3.44×70，實際輸入只有 −0.25／−2.50×70，主要靠地形規則化改善視力。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 21｜一位 25 歲女性的中央型圓錐，視力逐漸下降：最薄 451 微米，後表面中央有島狀隆起；講者為她規劃 PTK 去上皮、地形圖導引 PRK 與交聯。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

效果如何？同一團隊比較兩種組合（120 眼）：只做 PTK 合併交聯的組別，最大曲率 1 年後維持在 60.82 D；加做地形圖導引 PRK 的組別由 59.05 降到 54.45 D，矯正視力平均進步也較多（logMAR −0.24 對 −0.12）。研究者建議，角膜厚度足夠的進展型病人做地形圖導引 PRK 合併交聯；視力較好或角膜較薄者，只做 PTK 合併交聯^[9]。

另一項與角膜內環比較的研究（154 眼）中，12 個月時兩者改善矯正視力的幅度相近（logMAR 0.18 對 0.12）；角膜內環減少的散光較多（−2.37 對 −1.18 D），交聯合併雷射降低的最大曲率較多（−3.26 對 −1.74 D）^[10]。

圖 22｜結論：克里特方案用於進展中的角膜擴張；雅典方案用於較低分級，可頌型優於鴨子型；兩者都可與角膜內環合併，但上皮表面到環之間要保留 100 微米以上的組織。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

代講時，主席轉述原講者的一句話：「這是治療性手術，不是選擇性手術。」

給專業人員的補充

• 進展判定：投影片列出綜合偏差指數增加 0.42 為進展門檻，門檻要隨分期調整（病情越重、量測雜訊越大）。同一篇回顧中，彩色地形圖的深度學習判讀特異度低於 0.60，前段 OCT（光學同調斷層掃描）的敏感度不足 0.68^[2]。
• 厚度門檻：加速型投影片寫最低 325 微米，口述「約 225 微米的基質床」，本文依投影片。加速型照射期間的光敏劑處理（全場討論）：浸潤 10 分鐘後以 2 毫升平衡鹽溶液沖洗，照射中不再點藥，以免表面形成遮蔽；講者也提到沖洗量本身會影響實際送達的能量。
• 克里特方案的版本不同：代講的投影片是 PTK 50 微米、6.5 毫米，再點 0.02% 抗瘢痕藥物 15 秒；談交聯的講者用 50–55 微米、7 毫米，再以刮刀擴大去上皮到 8–9 毫米，並已停用抗瘢痕藥物。她也提醒，PTK 是否誘發屈光變化取決於雷射平台。
• 雅典方案的適應症：投影片寫「低於第二級」、可頌型優於鴨子型（需確認屈光、地形與彗差軸是否一致）；代講時口述則是「第二級可能是最佳適應症」、兩型都可以。PTK 與 PRK 的順序可互換。講者與投影片都沒有給殘餘基質下限；病例三殘餘基質約 359 微米，最深切削略超過 50 微米，講者的解釋是組織足夠、順便處理部分球面。
• 穩定型圓錐角膜也做交聯合併地形圖導引 PRK：投影片引用團隊的論文，指出與進展型的結果相當；講者自己也承認這個做法「有爭議」。

六、第三階：讓角膜變規則（二）角膜內環，依形狀擺放

角膜內環是在角膜周邊的基質裡植入弧形的環段。一位與談人形容，合成材質的環像角膜裡的「張力器」，靠牽引把中央拉平；以捐贈角膜組織製成的環段（CAIRS）則靠增加組織量來支撐，兩者並不衝突。角膜內環主要改善戴眼鏡的最佳視力，幾乎不改變近視度數（見第七節的數據）。

環要放哪裡、放多長，取決於表型。第一位講者展示了每一型的策略：

• 乳頭型：錐在中央、又小又尖。放一段大於 180° 的長弧環，以垂直軸為中心，目標是把中央壓平；平均曲率 48–50 D 用 210°，超過 50 D 用 300°。
• 領結型：錐在中央，散光規則而對稱。兩段對稱的短環（120°＋120° 或 150°＋150°）沿最平的軸放在兩側，同時改善屈光與地形的散光。
• 雪人型：地形軸與彗差軸互相垂直。一段 150° 的環沿彗差軸放在下方，主要目的是控制擴張，降低散光是次要目標。
• 鴨子型：兩軸夾角 30–60°。一段 150° 的環（可用一端較厚的漸進式環）蓋住最薄點。講者特別提醒這一型的陷阱：曲率圖看起來錐在鼻下，後表面高度圖卻顯示擴張仍在顳下；彗差軸不一定等於擴張軸。
• 可頌型：最常見（28%），四條軸一致。依地形散光量選 150°、120° 或 120°＋90°，沿最平的軸放置。
• 周邊可頌型：錐頂在距中心 2.5–3.75 毫米的周邊，中央曲率可能完全正常，要看周邊的最大曲率才找得到；用 6 毫米光學區、120° 或 120°＋90° 的環。

圖 23｜乳頭型的規劃實例：最薄點距中心 0.71 毫米、最陡 53.92 D，平均曲率在 48–50 D 之間，用一段 210° 環、以垂直軸為中心；右下為術後裂隙燈。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 24｜領結型：兩段對稱的短環沿最平的地形軸放在鼻側與顳側，5 毫米光學區。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 25｜雪人型：一段 150° 環以彗差軸為中心放在下方，主要目的在控制擴張。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 26｜鴨子型的陷阱：曲率圖上的錐看似偏向鼻下，後表面高度圖的最高點卻仍在顳下，兩者不在同一條軸上。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 27｜可頌型：依地形散光量選 150°、120° 或 120°＋90°，錐側放較長的一段；錐頂距中心超過 1.25 毫米時用 6 毫米光學區。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 28｜周邊可頌型：中央平均曲率只有約 41 D、看似正常，但最大曲率 56 D 位在下方、距中心 3.4 毫米處，證實是周邊的錐。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

角膜內環也有上限。主席引用的分級把平均曲率 52–56 D 留給長弧環，超過 56 D 則考慮角膜移植；談白內障的講者則在錐頂已有白色瘢痕、最薄處小於 370–380 微米，或平均曲率大於 53–54 D 時，不建議走角膜內環，改評估角膜移植或捐贈組織環。

給專業人員的補充

• 四步切點：高非球面性為 4.5 毫米區 Q < −1.20 且平均曲率 > 48.00 D；地形型態取經典地形分類中的領結形家族，以兩葉夾角判規則性、兩葉大小判對稱性；錐頂以最薄點及／或後表面最高點距中心計（0–1.25／1.25–2.50／2.50–3.75 毫米）；四軸夾角 0–30° 為一致、30–60° 為不一致、60–90° 為垂直。
• 列線圖（講者團隊 2017 年的論文）：植入軸——乳頭型在垂直 90°，可頌型在地形軸，鴨子型在地形軸與彗差軸之間，雪人型在彗差軸。弧長依地形散光：1.5–3.0 D 用 150°、3.0–4.5 D 用 120°、4.5–6.0 D 用 120°＋90°（鴨子型只到 120°）。光學區：錐頂距中心小於 1.25 毫米用 5 毫米，大於則用 6 毫米。
• 段厚：乳頭型 200 微米，領結型與雪人型 150 微米；可頌型與鴨子型依植入處角膜厚度，400–450 微米用 150、450–500 用 200、500–550 用 250 微米；周邊可頌型投影片未列。
• 投影片本身有一處不一致：分型表與列線圖把雪人型放在「不規則」分支，該型的特徵投影片卻勾選「規則不對稱」；決定因素是地形軸與彗差軸的夾角 60–90°。這些切點是在特定的角膜分析儀上建立，跨儀器套用前宜先確認 Q 值的計算直徑與曲率定義。

七、第四階：角膜穩定、規則之後，才矯正度數

主席說：「病人想要看得清楚——不是有時候，是永遠。」圓錐角膜的病人常同時有近視、散光，甚至白內障；有時是來做白內障的術前測量，才第一次被診斷出圓錐角膜。因此在治療性處置之後，還需要「屈光性處置」來處理度數，主要工具是 pIOL 與水晶體手術。

圖 29｜屈光性處置的工具箱：角膜內環、準分子雷射、pIOL（後房型或前房型）與水晶體摘除；左下的前段 OCT 可見內環切面與虹膜後方的 pIOL 同時存在。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

主席對 pIOL 在圓錐角膜的定位是：任何度數都可以考慮（「不要替 pIOL 設度數下限」），適合眼軸超過 25 毫米的軸性近視，以及不適合角膜屈光手術的眼睛，也可以接在治療性角膜手術之後。

分工很清楚：角膜內環處理角膜的高階像差與不規則散光，主要提升矯正視力；pIOL 處理度數與兩眼度數差，主要提升裸視。一篇文獻回顧也指出，pIOL 適合穩定、沒有高度不規則散光與高階像差的圓錐角膜眼；角膜不規則時，可以先以角膜內環或地形圖導引雷射（可合併交聯）規則化，再植入 pIOL^[11]。

圖 30｜分工：角膜內環處理高階像差與異常的非球面性，提升矯正視力；pIOL 處理球面與散光度數，提升裸視；右為同一眼的 ICL 與 150° 角膜內環。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

先內環、6 個月後再放 pIOL：5 年結果

主席團隊回溯 50 眼（42 位病人，平均約 35 歲）：都是穩定的圓錐角膜（第一到三級、任何表型），先手動植入角膜內環，6 個月後再植入 pIOL；其中 74% 是 ICL 這類後房型鏡片，26% 是虹膜夾型鏡片；84% 只用球面鏡片，因為散光已先由角膜內環處理。

分段來看，植入角膜內環後，矯正視力由 0.42 進步到 0.59，散光由約 414 度降到 229 度，但平均近視幾乎沒變（約 1,035 度），裸視只到 0.18；植入 pIOL 6 個月後，裸視進步到 0.56，平均近視只剩約 64 度，72.7% 落在目標 ±100 度內。5 年時效能指數（術後裸視／術前矯正視力）1.35、安全指數（術後矯正視力／術前矯正視力）1.54，都穩定大於 1。

圖 31｜矯正視力的行數變化：植入角膜內環後 72.1% 進步 1 行以上；再植入 pIOL 後，38.5% 又進一步進步，講者歸因於鏡片的放大效應。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 32｜5 年結果（50 眼，依序為術前、內環後、pIOL 後 6 個月、5 年）：裸視 0.12→0.18→0.56→0.57，矯正視力 0.42→0.59→0.68→0.65。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 33｜裸視主要靠 pIOL、矯正視力主要靠角膜內環改善，5 年間維持穩定；右為 ICL 合併角膜內環的裂隙燈照片。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

兩個要特別留意的地方

第一是後房型鏡片的拱高。主席指出，依廠商的計算方式替圓錐角膜眼選 ICL 尺寸，拱高（鏡片與水晶體之間的距離）傾向偏高：他的系列平均 575.7 微米、標準差約 315 微米，同團隊的一般眼只有 350 微米，圓錐角膜眼也更常被選到大尺寸。

他的解釋是：圓錐角膜眼的前房較深、黑眼珠較大，但這兩者和虹膜後方睫狀溝的大小相關性不佳，因此用這類鏡片時，大概需要選小一號。一項回溯研究中，7 年間 2,283 例 ICL 有 46 例（2%）需要置換或取出，其中 14 例（30.4%）是圓錐角膜病人；這 14 例最常見的原因是拱高尺寸不準確（78.57%）^[12]。拱高與尺寸選擇的一般原則，可參考文中的延伸閱讀。

圖 34｜圓錐角膜眼植入內環後放 ICL，拱高偏高：左例 13.2 毫米鏡片中央拱高約 0.84 毫米，右例 13.7 毫米約 0.49 毫米；角膜中周邊可見內環的三角形切面。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 35｜鏡片尺寸分布：圓錐角膜眼選到 13.2 毫米的占 72.9%、13.7 毫米 10.8%（平均拱高 575.7 微米）；一般眼分別為 52.04% 與 4.3%（平均拱高 350 微米）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

第二是虹膜夾型鏡片的角膜內皮。這類前房型鏡片只有一種尺寸、沒有拱高的問題，圓錐角膜的前房又深，看起來是理想的選擇；但主席團隊追蹤 217 眼可摺疊矽膠材質的虹膜夾型鏡片 10 年（投稿中的資料），內皮流失約為同期生理流失的兩倍，而且術前前房深度、鏡片邊緣到內皮的距離，都預測不了誰會流失較多。

另一項追蹤 507 眼硬式虹膜夾型鏡片的前瞻研究，從術後 6 個月到 10 年的內皮流失為 16.6%（散光型 21.5%），則發現前房較淺、鏡片邊緣離內皮較近是危險因子^[13]。兩者的結論不完全一致，但都指向同一件事：植入虹膜夾型鏡片後，內皮細胞需要長期追蹤。

圖 36｜虹膜夾型 pIOL（可摺疊矽膠材質）217 眼追蹤 10 年：內皮細胞實際流失 5 年 6.92%、10 年 12.20%，約為生理流失的兩倍（講者團隊投稿中的資料）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

為什麼不直接放散光型 pIOL？主席的回答是：散光型鏡片是設計來矯正規則散光的，不處理不規則散光與角膜的高階像差；文獻中只用散光型鏡片的系列，效能指數常小於 1；而且萬一拱高過高、房角變窄，散光型鏡片沒辦法用旋轉來處理。他的結論是：「你必須先瞄準角膜，才能提升眼睛的視力潛能；pIOL 負責矯正的是低階像差。」

圖 37｜結論：角膜內環合併球面 ICL 有效、安全；內環後等 6 個月再植入；後房型要謹慎選尺寸、避免高拱高，前房型即使前房深也要追蹤內皮。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

八、合併白內障：先讓角膜「降級」，再換水晶體

談白內障的講者把圓錐角膜的白內障手術稱為「仍未解決的問題」。最難的是人工水晶體度數：錐頂與視軸不對齊、高階像差多，病情越重，量測的重複性越差。另一個問題是術後偏遠視：圓錐角膜前、後表面曲率的比例異常，儀器會高估角膜的屈光力、低估人工水晶體的度數。

針對圓錐角膜修正的新一代公式只比傳統公式稍好；一篇統合分析（14 篇研究、456 眼）中，表現較好的幾個公式在輕度圓錐角膜有 83–94% 落在目標 ±100 度內，中度只剩 51–57%，晚期 12–48%^[14]。

文獻建議依角膜曲率預留近視：小於 48 D 目標正視，48–59 D 預留 50–100 度近視，大於 59 D 預留 150–250 度近視，並以光線追蹤計算的全角膜屈光力為依據。

圖 38｜依角膜曲率預留近視的文獻建議：小於 48 D 目標 0，48–59 D 目標 −0.50 至 −1.00 D，大於 59 D 目標 −1.50 至 −2.50 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

講者團隊的做法，是對第二到三期合併白內障的圓錐角膜，先植入角膜內環，至少 3 個月後再做水晶體手術，把角膜「移到比較安全的區域」，讓度數計算的準確度接近第一期。他們分析 50 眼（平均 65.5 歲）中央又尖的乳頭型圓錐角膜，88% 植入單焦點人工水晶體：矯正視力與散光每做一步都改善；球面度數有 79.5% 落在目標 ±100 度內，散光卻只有 34%，這類眼睛本來就會留下殘餘散光。

300° 的長弧環明顯優於 210°（球面 ±100 度內 95% 對 66.67%），講者認為一是 300° 環讓九成眼睛術後平均曲率低於 48.5 D，二是這組多在 2018 年後植入，計算公式也較新。

圖 39｜研究設計：乳頭型圓錐角膜合併白內障或高度屈光不正，先植入角膜內環、至少 3 個月後再換水晶體；內環 210°（30 眼）或 300°（20 眼）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 40｜50 眼的結果：矯正視力由約 0.50（術前）→約 0.57（內環後）→約 0.68（換水晶體後），散光度 −3.31→−2.49→−1.88 D；最終效能指數 0.83、安全指數 1.37。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 41｜可預測性：球面度數 79.5% 落在目標 ±1.00 D 內，散光只有 34%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 42｜依環長分組：300° 組球面誤差在 ±0.50 D 內 85%、±1.00 D 內 95%，明顯優於 210° 組的 37.5% 與 66.67%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 43｜各公式在不同分期落在目標 ±1.00 D 內的比例，第二、三期大幅下降；先放內環再換水晶體的這組，第二到三期合計達 79.5%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

不是每一位圓錐角膜病人都要先放環。亞臨床、光學品質接近正常的第一期，可以直接做水晶體手術，但術前要告知角膜較難預測，選擇多焦點等高階鏡片後，也沒有角膜雷射補強這條退路。散光型人工水晶體，講者只用在條件嚴格的輕度圓錐角膜：彗差小於 0.3 微米、屈光與地形散光一致、角膜散光大於 2 D、量測可重複，而且病人不戴隱形眼鏡；較晚期則避免使用，因為公式仍不準、容易旋轉，日後也更難驗配隱形眼鏡。

圖 44｜散光型人工水晶體的使用條件（輕度圓錐角膜，五項須同時符合）；右為文獻中的決策流程。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

給專業人員的補充

• pIOL 系列的收案條件：最小曲率 ≥ 40.0 D 且最大曲率 ≤ 62.0 D、角膜散光 < 10.0 D、內環植入處厚度 ≥ 400 微米、軸性近視；植入 pIOL 時在最陡經線做 3.2 毫米切口減散光（≤ 1 D 一個、≥ 1 D 兩個）。投影片兩頁的人數與年齡不一致（42 位、34.9 歲對 48 位、39.4 歲），依口述採前者。
• 散光型 pIOL 的文獻回顧表格中，有效能數據的 15 篇裡 8 篇小於 1（範圍 0.58–1.39；投影片資料）。親水性材質的後房型 pIOL 較硬、較厚，主席認為同樣要避免高拱高，以免房角問題、色素播散與發炎。
• 白內障講者的計算：以平坦軸 K 值計算（寧可留近視性散光）；以角膜頂點到兩側房角連線的距離（虛擬前房深度）協助預估人工水晶體位置；K 值以手動角膜弧度計交叉確認，由熟練的驗光師測量。兩個圓錐角膜修正版公式都算，以「推估」後表面的模式表現較好；內環後平均曲率低於 48–49 D 時，現行公式較可信。
• 手術細節：內環眼不用飛秒雷射輔助（雷射會被環擋住），沿環做標準大小的手動撕囊，一律拋光前囊內面並放囊袋張力環，方便日後置換人工水晶體。陡軸切口在乳頭型加內環的眼睛效果小且不穩定（平均約 −0.25 至 −0.50 D、分布跨過 0），已停用。
• 全場討論：談移植的講者避免散光型人工水晶體、也不喜歡切口，寧可留一點近視，保留日後加一片疊加式人工水晶體的空間。一位與談人建議用零球面像差的人工水晶體，並認為保留約 1–1.5 D 殘餘散光有助近距離視力。

九、最後一階：角膜移植，內皮健康時首選 DALK

談移植的講者一開頭就說：「最好的治療，是完全不開刀，只把圓錐穩定下來。」今天的硬式隱形眼鏡（角膜型與鞏膜型）可以解決大多數的視力問題；隱形眼鏡解決不了時，才輪到前面幾位講者介紹的手術；最後只有一小部分病人需要角膜移植。

圓錐角膜的角膜內皮通常是健康的，所以一旦需要移植，深層前板層角膜移植（DALK）——只換前段的基質、保留病人自己的內皮——明顯優於全層的穿透性角膜移植（PK）：DALK 是閉合式手術，風險較低；兩者的視力今天已經相近；不移植內皮，就沒有內皮排斥，植片存活長得多；日後再次手術也較簡單。

一項比較研究（各 142 眼，對象為內皮正常的角膜疾病，包括圓錐角膜）中，5 年內皮細胞流失 DALK 為 22.3%、PK 為 50.1%，模型預測的植片存活中位數分別是 49.0 年與 17.3 年^[15]。

圖 45｜DALK 與全層移植（PK）的文獻整理：視力相近，但 DALK 的排斥率（0–17%，PK 14–31%）與內皮流失較低、植片存活較長。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

技術上，2002 年提出的「大氣泡法」讓剝離變得簡單，越來越多醫師開始做 DALK。講者團隊偏好用黏彈劑取代空氣造泡：注射較慢、較可控，視野略好，約三分之二到四分之三的病例可以成功；注射 1 到 3 次仍沒有形成氣泡，就改為逐層手動剝離，目標殘留的後層基質小於 75 微米，講者說視力結果通常相同。全程要保持「軟眼」：每 5–10 分鐘從前房放出一點房水，降低穿孔風險；術中 OCT 是明顯的優勢。

圖 46｜DALK 剝離技術的演進：從水分離、分段剝離到 2002 年的大氣泡法，再到以黏彈劑造泡的方法（2010）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

急性角膜水腫（後彈力層破裂、角膜突然積水變白）是另一種情況。破口很大時（有時是角膜內環的併發症），講者直接做全層移植；其他病例先以壓迫縫線、前房注氣，必要時補一小片內皮移植把水腫止住，等癒合後再擇期做 DALK。水腫後的眼睛，講者明確表示「絕對不建議用空氣，我認為這是禁止的」，改為逐層剝離，或只注射少量造一個小氣泡，找到正確的平面後就停手，以手動方式完成剝離。

圖 47｜急性角膜水腫：大範圍破裂直接做全層移植（上排：水腫眼、術後植片、5 年後仍透明）；其他病例先以壓迫縫線（中間示意圖）等方式止住水腫，癒合後再做 DALK。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

手術中後彈力層破了怎麼辦？講者的名言是：「穿孔不等於放棄手術。」即使是大範圍的穿孔，仍可以保留內皮、照常完成 DALK，而不轉成全層移植；他一律做下方周邊虹膜切除，並在前房注入長效氣體，避免瞳孔阻滯與「雙前房」（後彈力層與植片之間形成的空腔）。

圖 48｜術中穿孔、仍照常完成 DALK 的病例：術後 3 週植片透明，裂隙光切面顯示後層平整貼合、沒有雙前房。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圖 49｜講者結論：內皮健康時首選剝離到後彈力層或其前方極薄後層（小於 85 微米）的 DALK；黏彈劑造泡較溫和可控；極薄或水腫後的角膜考慮小而表淺的氣泡，全程保持軟眼；穿孔不等於中止。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）

圓錐角膜在移植後也可能復發；再次手術時，DALK 仍可保留原本的內皮。全場討論的最後，一位講者提醒：今天談的所有手術——角膜移植、角膜內環、交聯——都必須同時處理眼表、乾眼、過敏與發炎，否則部分治療久了可能失敗。

給專業人員的補充

• 黏彈劑造泡：部分深度環鑽並移除前層基質後，斜向插針緩慢注射，可能需要 1–3 次；後層分離延伸到環鑽切口，植床邊緣會是垂直切面。中央與旁中央的手動剝除留到最後一步；講者強調選擇剝離法「只是個人意見」，應選自己最拿手的方式。
• 逐層剝離的視力：講者認為殘留小於 75 微米時，結果通常與成泡組相同；前述 142 眼的研究則發現，手動剝離組（殘留基質平均 87 ± 26 微米）的平均視力比全層移植低約 1.0–1.8 行^[15]。
• 穿孔後的處理（全場討論）：一律做下方周邊虹膜切除，並注入 20% 的長效氣體（空氣 24–48 小時就吸收）；以睫狀肌麻痺劑加小氣泡取代虹膜切除並不可靠，因為有些虹膜對睫狀肌麻痺劑沒有反應。講者也指出 DALK 的類固醇依賴較低。

十、講者之間的不同看法

• 從角膜內環到下一步要等多久：主席等 6 個月才植入 pIOL，談白內障的講者至少等 3 個月；內環的植入一位手動、一位用飛秒雷射。
• 殘餘散光怎麼處理：主席加做陡軸切口；談白內障的講者在乳頭型加內環的眼睛已停用切口；談移植的講者寧可留一點近視。對散光型人工水晶體，幾位講者都相當保守。
• 角膜內環的上限：主席引用的分級把平均曲率 52–56 D 留給長弧環；談白內障的講者以大於 53–54 D、最薄小於 370–380 微米或錐頂瘢痕為不適合。
• 穩定的眼睛做雷射規則化，要不要合併交聯：談交聯的講者目前一律合併，她說「還沒那麼勇敢不做」，面對 55 歲、近年沒有進展的病人也可能改選角膜內環；談白內障的講者則引用 45 歲以上很少再進展的資料。

十一、遠見的角膜檢查

在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。

屈光手術術前也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療乾眼，等狀況穩定再安排手術。課程最後的提醒也是如此：圓錐角膜的各種手術，都要同時照顧好眼表、乾眼、過敏與發炎。

十二、有圓錐角膜，您可以這樣做

• 按時追蹤：判斷是否進展，要比較多次檢查的曲率、厚度與視力；年輕、角膜曲率高的人更要密切追蹤。
• 孩子確診，別拖延：講者引述的共識認為，兒童圓錐角膜可以在記錄到進展之前就考慮交聯，請盡早與醫師討論。
• 了解每一步的目標：交聯是為了讓角膜停下來，角膜內環與治療性雷射是為了讓角膜變規則，都不是為了脫離眼鏡；術前可以請醫師說明預期的視力。
• 角膜還在變，先別急著矯正度數：ICL 等 pIOL 或水晶體手術，應在角膜穩定、規則之後再做；講者在角膜內環之後等 3–6 個月。
• 隱形眼鏡仍是重要選項：硬式或鞏膜型隱形眼鏡可以解決大多數的視力問題。
• 控制過敏與乾眼，避免揉眼：眼表問題沒控制好，部分治療的效果可能打折。
• 這些症狀要盡快就醫：視力突然變差、眼睛紅痛、怕光，或黑眼珠中央突然變白，可能是急性角膜水腫或其他併發症。
• 保留手術紀錄：記下做過的交聯、角膜內環、pIOL 等手術；日後做白內障手術時，請主動告訴醫師。

十三、常見問題

圓錐角膜一定會越來越嚴重嗎？

不一定。有些人多年穩定，有些人會持續變陡、變薄；年輕、角膜曲率高的人比較需要密切追蹤。講者引用的資料認為 45 歲以上很少再進展，但也有研究在各個年齡層都看到進展的病例，定期追蹤仍有必要。

做了交聯，視力會變好、可以不戴眼鏡嗎？

交聯的主要目的是讓角膜停止惡化，部分病人的角膜會稍微變平、視力略有改善，但講者強調「交聯不是屈光手術」，不能保證脫離眼鏡。之後仍可能需要眼鏡或隱形眼鏡，或再搭配其他治療。

角膜內環是什麼？放了就能不戴眼鏡嗎？

角膜內環是植入角膜周邊的弧形環段，讓角膜變平、變規則，主要改善戴眼鏡時的最佳視力，幾乎不改變近視度數；課程的系列中，植入後平均裸視只從 0.12 進步到 0.18。剩下的度數，再視情況以 pIOL 或其他方式處理。

有圓錐角膜，可以做近視雷射或 ICL 嗎？

一般的近視雷射會讓角膜更薄，角膜擴張是 LASIK 的禁忌症；課程中的「治療性雷射」是另一回事，目標是讓角膜規則並搭配交聯，而不是矯正度數。ICL 等 pIOL 可以考慮，但要先確認角膜穩定、規則；圓錐角膜眼選尺寸時，拱高有偏高的傾向，需要特別小心。是否適合，要由醫師依完整檢查判斷。

有圓錐角膜，日後做白內障手術要注意什麼？

人工水晶體的度數比較難算準，術後容易偏遠視，醫師可能依角膜曲率預留一點近視；角膜很不規則時，有講者會先放角膜內環、再換水晶體。散光型人工水晶體只適合條件嚴格的輕度病例。術前請告知做過的交聯、角膜內環或 pIOL，也讓醫師知道是否長期配戴隱形眼鏡。

結語：先穩住，再談看清楚

這堂課把圓錐角膜的治療排成一條清楚的階梯：先確認是否進展、用交聯讓角膜停下來；角膜不規則，就以雷射或角膜內環讓它變規則；最後才用 pIOL 或水晶體手術處理度數；只有少數病人需要角膜移植。每一步都有適應症與限制，順序也很重要——講者們反覆提醒，不要想用一個手術解決所有問題，也要在術前說清楚：這是治療，不是雷射視力矯正。對病人來說，及早發現、按時追蹤，並了解每一步的目標，是走好這條路的開始。

© 遠見眼科 Vision Eye Center｜本文簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。轉載請註明出處。

張聰麒醫師｜遠見眼科
張聰麒醫師｜新竹中國醫

撰文醫師

張聰麒 醫師

遠見眼科 總院長

專業經歷

• 台灣 LBV 老花雷射技術發展重要推手，被譽為「台灣 LBV 老花雷射之父」
• 「醫師的醫師」，已為超過數百位醫師完成雷射與白內障手術（醫師證言）
• 德國 ZEISS 全球屈光雷射顧問醫師（Global Refractive Surgery Consultant）
• 中華民國眼科醫學會年會手術示範醫師（觀看手術示範影片）
• 自主研發「Formosa Dew」手術技術，並於 2025 年 American Society of Cataract and Refractive Surgery（美國白內障屈光手術學會）年會發表，於數百則研究中獲評選獎項
• 受邀於 ZEISS 國際屈光矯正研討會擔任壓軸專家論壇（Closing Panel）與談醫師
• 德國 ZEISS 亞太區 LBV 老花雷射手術訓練中心主持人

查看醫師完整介紹