最後更新於 2026-11-08，由作者 張聰麒醫師 更新
重點速覽
- 適合做近視雷射的人，角膜條件要安全、度數要穩定、眼表要健康，對結果也要有合理的期待。
- 講者把角膜滴狀贅疣、乾眼與病理性角膜列為一律排除；度數一年內仍在變、瞳孔大或瞳孔偏心者則逐案評估。
- 工作與用眼習慣也是條件：常夜間開車又瞳孔大的人，講者不考慮手術；整天看近的人，有時維持近視更方便。
- 講者只承諾矯正約九成的度數，並讓病人在同意書上親手寫下殘餘度數與夜間光暈的可能。
本文適合兩種讀者：正在考慮近視雷射、想知道自己適不適合的一般民眾，可以直接讀正文；眼科醫師、驗光師與護理師等專業人員，請一併閱讀段落後方的「給專業人員的補充」。角膜擴張的篩檢本站已有專文（見文中延伸閱讀），本文聚焦另一半的判斷：病人的期待、病史、用眼需求、眼表、瞳孔與像差，怎麼一起決定雷射的結果。文中簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程。
一、課程重點摘要
ESCRS 2026 年會有一堂 90 分鐘的教學課程，主題是「靠正確的病人選擇與術前評估，改善雷射屈光手術的結果」。課程主席（主持人）把五段演講排成「從角膜到病人」的流程：第一位講者談角膜形狀的判讀，第二位講者談視覺品質、像差與切削中心，主席談術前檢查與驗光，第四位講者分享 34 年角膜屈光手術的技巧，最後由主席談醫病溝通。
五段演講其實在回答同一個問題：術後的抱怨與補強手術，多半來自術前沒有看清楚的地方。整堂課可以歸納成三點：
- 好結果在雷射打下去之前就決定了：能不能做、怎麼做、做多少，取決於術前的整體評估，不是單一數字。主席的總結投影片把角膜滴狀贅疣（內皮細胞計數異常）、乾眼與病理性角膜列為「一律排除」；度數不穩定、亮處瞳孔大、Kappa 角（瞳孔中心與視軸之間的偏移）偏大、斜弱視與高度屈光不正，則要逐案評估。
- 要追求的是看得好，不只是視力表讀到 1.0：第二位講者直言，達到度數目標是必要條件，但若為此犧牲視覺品質就不能接受；夜間光暈、拖影與單眼疊影，常常和高階像差、切削中心有關。
- 治療的是健康人，期待要先說清楚：主席提醒，雷射治療的不是疾病，病人沒有非做不可的醫療理由，所以篩選與溝通的門檻要更高；他只承諾矯正約九成的度數，並把殘餘度數與夜間光暈寫進同意書。
圖 1｜主席的排除條件總整理：上半是一律排除的三項，下半是要逐案評估的情況。（投影片上 Kappa 角「> 5 mm」應為誤植，同一講者的大 Kappa 角例子是 0.75 毫米）（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
二、目標是看得好，不只是拿掉眼鏡
第二位講者說，常有病人告訴他想拿掉眼鏡，他會回答：「你睡覺時不用我也能拿掉眼鏡。」病人接著說：「可是拿掉就看不清楚。」重點就在這裡——病人要的是看得好。他認為屈光手術的目標是好的視覺品質，而不只是不戴眼鏡；只達到「視力 1.0」，卻留下光暈或單眼疊影，就不算成功。
怎麼客觀衡量看得好不好？講者用 MTF（調制轉換函數）說明：它顯示眼睛把不同粗細的細節送到視網膜時，還保留多少對比。投影片上的例子，在相當於視力 1.0 的細節，對比只剩約 13%，遠低於理論上限。換句話說，讀得出視力表，不代表看東西清爽。
圖 2｜用 MTF 客觀衡量視覺品質：橫軸是細節的粗細（每度 30 個週期約相當於視力 1.0），這隻眼在 1.0 的細節只保留約 13% 的對比，遠低於上方理論上限的曲線。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
另一個例子是彗差（coma）。彗差是一種不對稱的高階像差，會讓每個字旁邊多出一道偏移的影子，像是單眼看到兩個字；病人可能仍讀得到 1.0，卻抱怨看不好。講者特別提醒，這種模糊沒辦法靠眼鏡矯正。後面幾位講者也一再回到這個主題（見第八節）。
圖 3｜彗差的模擬：視力表上每個字母旁都有位移的鬼影，另一張字母表往下拖成彗星尾；右下的光路圖顯示斜向入射的光線無法聚成一點。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
三、先談期待：您想從手術得到什麼？
最後一講，主席用一句話定位屈光手術：「我們不是在治病，我們是在變一個光學的把戲。」既然治療的是健康、年輕的眼睛，篩選與溝通的門檻就應該更高。他要醫師花時間探索病人的動機，並留意幾種常見的「動機混亂」：
- 為了外表或從眾：「拿掉眼鏡會比較好看」「反正大家都做」，或覺得自己理所當然應該得到完美的結果。
- 以為近視被「治好」：雷射改變的是角膜的形狀，眼睛的結構仍是近視眼，術後仍需要定期檢查。
- 以為老花也會一起解決：40 歲上下的近視族最常這樣誤會。
主席列出術前一定要「明白講出來」的事：接近 40 歲的近視者，要告訴他「不戴眼鏡的時間已經不多了」；也可以在斜弱視（視軸矯正）檢查確認可行後，刻意讓一眼留一點近視，看病人能否接受「單眼視」（一眼看遠、一眼看近）。他也直接告訴病人：隱形眼鏡的視覺品質，可能比雷射手術更好。
單眼視並非人人適合。一項研究追蹤 294 位原本看遠清楚的老花族，接受一眼看近的單眼視 LASIK（先做角膜瓣再雷射的術式）後，對視力滿意的比例由 64.7% 提高到 85.4%；術後不滿意最主要的預測因子，是嚴重的眩光、光暈、星芒或疊影[1]。
術後出現新的視覺現象並不少見。美國兩項前瞻性問卷研究（共約 570 人）中，術後 3 個月有 43% 與 46% 的受試者回報新的疊影、眩光、光暈或星芒；但對視力不滿意的只有 1% 到 4%。研究者建議術前充分說明可能出現的新症狀[2]。
由父母陪同的年輕病人常是孩子非常想做、父母強烈反對。主席會先向父母解釋、再向孩子解釋，尊重年輕病人的意見，也讓父母清楚知道「安全是第一優先」；父母信任了，才能安全地往下進行。
四、年齡、病史與度數穩定
主席說，一般病史要花一點時間，卻是不能省略的檢查清單：全身健康狀況、過敏、常用藥物；過去的眼病或眼睛手術、家族的眼病；以及度數是否已穩定超過 1 年。度數穩定不到 1 年，列在他的「逐案仔細評估」清單上。
幾個要特別停下來問清楚的紅旗：
- 遺傳性結締組織疾病：這類疾病常合併近視，所以會出現在雷射門診。美國食品藥物管理局（FDA）的立場是：埃勒斯-當洛斯症候群禁做 LASIK，成骨不全症與馬凡氏症候群則不建議。一篇文獻回顧也指出，這些疾病的眼睛表現與嚴重度因人而異，有診斷不代表一律不能做，但要充分告知未知的風險[3]。
- 圓錐角膜家族史：荷蘭全國健保資料推估，圓錐角膜的盛行率約為 375 人中 1 人，平均確診年齡 28.3 歲，比過去的估計高出 5 到 10 倍[4]。主席的投影片指出，準備做 LASIK 的人之中，有 6% 到 10% 在篩檢後才被發現是可疑個案。早年一項研究中，53 位前來評估近視手術的病人有 3 位（5.7%）確診圓錐角膜[5]。投影片也把青光眼家族史列為紅旗。
- 荷爾蒙與飲食狀態：服用口服避孕藥、哺乳中、計畫懷孕，或採取限制性飲食的人，也要先篩出來。講者沒有逐一說明處理方式，只列為要先停下來問清楚的項目。
年齡也有影響：年輕是角膜擴張的危險因子之一。一項整理 171 例雷射後角膜擴張的研究中，發生擴張的病人比對照組年輕（平均 34.4 對 40.0 歲）、近視較深、角膜較薄、雷射後剩下的角膜基質也較薄，其中最重要的因子是術前地形圖已經異常[6]。第一位講者也舉例：同一個斷層偏差值，出現在 50 歲病人身上他不擔心，出現在 20 歲病人身上就是相對禁忌。
病史也包括斜視與弱視。主席認為斜弱視檢查非常重要，以下情況都應安排：弱視、曾有斜視或複視、近視超過 600 度、遠視（不論度數）、散光超過 300 度、兩眼度數差超過 300 度。他也要求確認主視眼：主視眼的遠距視力一定要非常好。
圖 4｜需要安排斜弱視（視軸矯正）檢查的情況：弱視、斜視或複視病史、近視超過 600 度、遠視、散光超過 300 度，以及兩眼度數差超過 300 度。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
五、職業與用眼：遠距視力對您有多重要？
主席要醫師問清楚：做什麼工作、每天看電腦幾小時（他說現在幾乎每個人一天都在電腦前 10 小時）、通勤與旅行時間、是否常在夜間開車，以及做哪一類運動。運動很快就能看出一個人的生活是「遠距導向」（騎單車、健行），還是以近距離為主。問卷可以輔助，但關鍵問題一定要當面談。
他舉了幾種要特別小心的人：
- 近視約 300 度、整天看文件的公證人：也許維持原本的近視，對他的工作反而更好。
- 夜班卡車司機：主席明說，常在夜間開車、瞳孔又大的人，他不會考慮手術。
- 很少看遠、大量用電腦、40 歲以上、不運動的人：必須預先告知，一旦老花，可能又需要眼鏡。
主席特別強調「第三距離」：幾百年來人類主要只用遠、近兩個視距，現在多了中距離的電腦。電腦工作時間長、眨眼變少、又在冷氣房裡，淚液狀態本來就不好；而這些屈光手術都會讓淚液分泌減少，投影片寫明可能持續 1 年或更久。
他的建議很實際：不要在病人一年中最忙的時候開刀（他舉「做預算的期間」為例）；直接告訴病人，術後幾週到一個月，工作表現可能無法完全到位；術前就規劃好怎麼逐步回到每天 12 小時的電腦工作量，並說明工作中需要點藥水、需要休息。主席坦言這些話可能會嚇退一些人，但「等開完刀才出問題，他痛苦，你也痛苦」。
研究也呼應這一點。前述美國問卷研究中，術前乾眼問卷分數正常的人，約 28% 在術後 3 個月出現輕度到重度的乾眼症狀[2]。另一項追蹤 143 位軍人的前瞻研究，術後 12 個月發展成慢性乾眼的比例，表層雷射（PRK）為 5.0%、LASIK 為 0.8%；術前淚液分泌試驗分數較低的人比較容易發生[7]。術後乾眼的機轉與恢復時程，可參考文中的延伸閱讀。
六、眼表：乾眼與隱形眼鏡會讓檢查失準
主席的檢查清單中，有兩項被他列為絕對的停止訊號。第一是角膜內皮細胞計數：廣泛的角膜滴狀贅疣（角膜最內層的小突起）是準分子雷射的排除條件，「角膜也許撐得住，但未來還是可能出問題」。第二是淚液分泌試驗：乾眼也是排除條件，「乾眼的手術結果會很慘，你也會一直有一個很痛苦的病人」。
不過在最後一講，同一位主席把乾眼的處理說得更完整：乾眼要先排除；有眼表問題、而且能處理的，就先處理眼表，穩定後再談手術。投影片也提到，乾眼與眩光、光暈，是屈光手術後不滿意病人最常見的抱怨，而眼表在術前檢查之前很少被好好照顧。
圖 5｜三項不能省的檢查：內皮細胞計數（右上為內皮鏡影像，密度約每平方毫米 2,545 個）、淚液分泌試驗，以及暗處與亮處的瞳孔測量；亮處瞳孔 6 毫米以上，夜間較容易看到光暈。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
隱形眼鏡也會讓檢查失準。主席要求確認病人已停戴隱形眼鏡至少 7 到 10 天（投影片寫 10 天），軟式隱形眼鏡也一樣，理由是：「你治療的是沒有疾病的健康人，必須做到最好；犯錯就會把他們的人生改壞。」投影片上同一隻眼連拍 5 次的地形圖，下方的變陡區每次形狀都不同，到最後一次才變得規則。
文獻也支持這個做法。一項追蹤 42 隻配戴軟式隱形眼鏡眼睛的研究中，16 眼停戴後角膜仍在變化，最少要 3 天才穩定，其中 7 眼有明顯的地形圖異常；作者認為停戴 2 週大致足夠，但無法事先預測每個人需要多久，重複檢查、確認穩定再手術較安全[8]。早年另一項研究中，配戴隱形眼鏡的 84 眼有 38% 出現隱形眼鏡造成的角膜變形，硬式鏡片更常見也更嚴重[5]。
圖 6｜主席要求量測現用眼鏡、確認停戴隱形眼鏡 10 天；右側是同一隻右眼的連續地形圖，隱形眼鏡造成的下方變陡每次形狀都不同，最後一次才變得規則。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
判讀地形圖之前，主席會先看角膜鏡影像（投射在角膜上的同心環）：正常角膜的環同心、邊緣銳利；環變成波浪狀、斷裂或間距不均，要先想到淚膜或表面問題，那一區的數值不可直接採信。取像時被鼻樑擋住的「鼻影」，請病人轉一下頭就能避免。他每個病例至少取 3 張影像，反覆確認再判讀。
圖 7｜角膜鏡影像的判讀：左圖下鼻側的環缺了一塊，是被鼻樑擋住的「鼻影」，不是角膜病變；右圖是正常角膜，環規則同心、邊緣銳利。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 8｜左眼的角膜鏡影像中央規則，但下方到顳下的環變成波浪狀、間距不均，代表該區表面或淚膜不規則，這一區的地形數據不可直接採信。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
第二位講者把這件事說得更直接：「垃圾進，垃圾出。」淚膜不穩、眼瞼遮擋造成的偽影，如果被當成真實的角膜形狀交給雷射，雷射就會去治療不存在的不規則，反而讓像差增加。他展示同一隻眼在兩三分鐘內連拍 6 次的地形圖：中央讀值都很穩定，上方同一個點卻從 39.59 D 跳到 91.56 D。
圖 9｜同一隻眼兩三分鐘內連拍 6 次的角膜鏡影像：中央的環都是同心圓，但上方的環每一次都被眼瞼、睫毛或淚膜遮擋、擠壓，周邊涵蓋範圍也每次不同。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 10｜上述 6 次影像對應的曲率圖：中央約 31 D 很穩定，上方同一點卻從 39.59 D 一路變成 91.56 D，全是眼瞼與淚膜造成的偽影。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 主席把淚液分泌試驗排在驗光之後做。乾眼在第三講被列為絕對排除，在最後一講改為「能治療的眼表問題先治療，穩定後再評估」；投影片另寫到重度電腦使用者有 78% 到 97% 可測得淚膜不穩定（投影片數字，未查證出處）。
- 國際淚膜與眼表學會 2025 年的診斷標準：6 題的乾眼症狀問卷（OSDI-6）≥ 4 分，加上非侵入性淚膜破裂時間 < 10 秒，或淚液滲透壓 ≥ 308 mOsm/L（或兩眼差 > 8），或角膜／結膜染色達標準，即可診斷乾眼[9]。
- 表層雷射後的角膜霧狀混濁（haze）：第四位講者引用的研究中，回溯 238 眼有 22 眼出現 haze，隱形眼鏡不耐受、淚膜破裂時間異常、瞼板腺萎縮與維生素 D 濃度都和 haze 顯著相關；450 眼的前瞻驗證中，術前處理這些可改變的因子後，haze 明顯減少[10]。投影片另列維生素 D 低於 10 ng/mL 時勝算比 12.25、haze 由 9% 降到 2%，這些數字未見於摘要。
七、瞳孔與 Kappa 角：夜間光暈與切削中心
主席要求暗處與亮處的瞳孔都要量：亮處瞳孔 6 毫米以上時，接近雷射光學區（真正矯正度數的範圍）的邊緣，夜間較容易看到光暈。寬光學區已部分解決這個問題，但年輕、瞳孔很大的病人仍要事先告知，他會讓病人把「夜間光暈可能持續」寫進同意書。
瞳孔大小與夜間症狀的關係，研究結果並不一致。一項 1,488 眼的研究中，術後 1 個月有 25.6% 回報夜間視覺症狀，12 個月時降到 4.7%；術前近視超過 500 度（2.8 倍）、光學區 6 毫米以下（2.5 倍）、術後殘餘度數超出 ±50 度（2.9 倍）是主要危險因子，瞳孔大小本身則無法預測[11]。另一項 102 眼的研究也發現，術後 12 個月，大瞳孔與任何視覺症狀都沒有正相關[12]。
第二位講者補充一個常被忽略的因素：前房深度。光學區要涵蓋的是「瞳孔投影到角膜上的範圍」，前房越深，從瞳孔邊緣往角膜張開的光錐越寬，需要的光學區就越大。他還提醒，病人日後做白內障手術、取出水晶體後，前房一定會變深，當初的光學區可能就不夠了。
圖 11｜前房深度的對照：上方的深前房（4.91 毫米）與下方的淺前房（投影片標示 1.23 毫米）；前房越深，同一個瞳孔在角膜上需要被光學區涵蓋的範圍越大。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
瞳孔中心也不一定在視軸上。兩者之間的偏移（Kappa 角）一般小於 0.4 毫米；瞳孔放大、縮小時，中心還會移動 0.1 到 0.6 毫米。講者說，最簡單的判讀法是看角膜鏡的環是否以瞳孔為中心，不同心就代表有明顯的 Kappa 角。
圖 12｜瞳孔中心與視軸（角膜頂點）的距離就是 Kappa 角，一般小於 0.4 毫米；右例亮處瞳孔中心距頂點 0.59 毫米，已經偏大。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 13｜小 Kappa 角（0.05 毫米）時瞳孔中心與參考中心幾乎重疊，大 Kappa 角（0.75 毫米）時明顯分開；瞳孔偏心的眼睛，角膜散光可能與主觀驗光不同，遠視眼尤其要檢查。（投影片「> 5 mm」應為誤植）（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
這會影響切削要對準哪裡。第二位講者的原則是：近視、遠視與散光（低階像差）是沿著視軸量到的，切削應以視軸為中心；高階像差是以瞳孔中心為參考量到的，就應以瞳孔中心為中心。雷射如果只對準瞳孔中心，在 Kappa 角大的眼睛就會誘發彗差。
圖 14｜只以瞳孔中心切削的近視眼（Kappa 角 0.45 毫米）：術後曲率圖上方出現偏心的陡峭弧，角膜彗差（0.122 微米）成為角膜最大的高階像差。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
遠視更明顯。一隻 +250 度、Kappa 角 0.41 毫米的遠視眼以瞳孔中心切削，術後中央的陡峭區偏心，看起來像是有一點散光；講者強調「這不是散光，是彗差」，用散光鏡片矯正解決不了。相反地，另一隻 +300 度的遠視眼以視軸為中心、同時處理高階像差，術後 4 個月的曲率圖規則且置中。
圖 15｜遠視 250 度、Kappa 角 0.41 毫米、以瞳孔中心切削：術後陡峭區偏心，表現為「散光」，實際是彗差；中心與 3.39 毫米處的驗光相差 50 度、軸向差 10°。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 16｜相近的遠視量（300 度）以視軸為中心、同時處理高階像差：術後 1 個月仍有內側陡峭環，4 個月時已規則化且中心定位良好。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
理想的中心定位要同時做到三件事：涵蓋暗處的瞳孔、尊重視軸、盡量少切組織。這三者常互相矛盾；講者介紹一種「非對稱偏移」的做法：以視軸為中心，但光學區不對稱地延伸、把整個暗處瞳孔包進去，不必整體加大光學區。
圖 17｜非對稱偏移的中心定位示意：切削以視軸（角膜頂點）為中心，光學區不對稱地延伸以涵蓋整個暗處瞳孔，避免多切組織。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 18｜大光學區、沒有光暈的例子：右眼術前近視 400 度、散光 100 度，光學區 7.5 毫米，大於中等亮度下的瞳孔（6.11 毫米）；術後裸視 1.0，講者形容為「對瞳孔大小不敏感」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 中心定位不正確時，球面成分誘發彗差，散光成分誘發三葉草像差。像差與瞳孔：球面像差隨瞳孔半徑的 4 次方增加（瞳孔加倍約 16 倍），彗差隨 3 次方增加；散光與色像差不受瞳孔大小影響。偶數階（如球面像差）主要降低對比，奇數階（如彗差、三葉草）主要降低解析度。
- 主席的瞳孔門檻是明視（photopic）瞳孔 ≥ 6 mm；第二位講者的病例以中間視覺（mesopic）瞳孔和 7.0–7.5 mm 光學區比較。兩者照度條件不同，數值不宜直接互換。
八、視力 1.0 卻看不清楚：常見的彗差
第四位講者把焦點放在亞洲人常見的「不對稱角膜」。他用一套經典的正常角膜地形圖分類，分析 220 張華人病人的角膜地形圖：最多的是「下方較陡的不對稱領結型」，共 101 眼（45%），也就是帶有下方（垂直）彗差的角膜；上下對稱的領結型 56 眼，上方較陡的不對稱領結型 37 眼（16.8%），圓形、橢圓形都很少。投影片的結論是：「下方彗差在華人非常常見。」
講者推測，這可能和華人的眼瞼較緊、壓在角膜上方有關。他的論點是：用對稱的切削處理不對稱的角膜，術後仍會留下不對稱，也就是殘留的彗差；術後地形圖的中央平坦區看起來偏向一側，常被誤以為「打偏了」，其實是「假性偏心」。他常收到這樣的病例：病人說「醫師說我視力 6/4.5（約 1.3），但我就是看不清楚」。
圖 19｜正常角膜地形圖的 10 種型態：圓形、橢圓形、上方變陡、下方變陡、不規則，以及對稱領結、軸偏斜的對稱領結、下方較陡（AB/IS）、上方較陡（AB/SS）與軸偏斜（AB/SRAX）的不對稱領結。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 20｜220 張華人角膜地形圖的型態分布：下方較陡的不對稱領結型 101 眼（45%）最多；對稱領結型 56 眼，投影片標示 22.7%，依 56／220 計算應為 25.5%；上方較陡型 37 眼（16.8%）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 21｜亞洲病人的術後曲率圖：術前下方較陡的角膜經對稱切削後，中央平坦區看似往上偏，下方殘留陡峭區；右側 15 張術後圖幾乎都是如此。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
為什麼彗差這麼惱人？講者認為彗差是最糟的高階像差：它完全不對稱，會把點光源拉成帶尾巴的彗星，大腦很難適應；球面像差則是對稱的光暈，大腦較容易習慣。他依方向排序：垂直彗差最干擾，影像上下拖影、閱讀很累；水平彗差其次，夜間車尾燈會左右拉長；斜向彗差最不干擾閱讀，但會影響立體感。
彗差也會讓驗光出錯。對病人來說，彗差和散光造成的模糊看起來很像；驗光的人手上只有散光鏡片，沒有「彗差鏡片」，遇到彗差大的病人就會一直加散光度數。投影片寫明：除非驗光的人非常有經驗，否則散光常被過度矯正，在暗室驗光時尤其明顯，因為瞳孔放大時彗差也跟著增加。
圖 22｜地形圖散光小，不代表沒有彗差：這隻左眼的角膜散光只有 0.74 D，但 7 毫米範圍的角膜彗差 0.726 微米，比球面像差（0.579 微米）還大。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 23｜視力模擬：沒有像差時字表可讀到 20/20；加入彗差等高階像差，字母變成垂直拖影、連 20/80 都讀不出；只加散光時則是斜向條紋。試鏡架上，彗差只能被散光鏡片「矯正」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
有講者主張，對稱切削不會處理術前就存在的垂直彗差，建議改用客製化切削；但統合分析顯示，高度近視者全飛秒（透鏡摘除術，國際上統稱 KLEx）術後的高階像差與彗差，低於飛秒 LASIK[13]。術前的像差檢查可以評估自己的彗差，再與醫師討論術式。
第二位講者則用一個測驗說明理想的結果：兩位病人的地形圖幾乎一模一樣，其中一位其實做過近視的客製化切削，術後裸視 1.5，角膜高階像差甚至比另一位沒有手術的近視眼還低。他說，屈光手術的目標是做出一個曲率不同、但仍符合生理規則的角膜；這樣的病人非常滿意，而且對瞳孔大小完全不敏感。
圖 24｜測驗解答：上排右眼做過近視客製化切削（術後裸視 1.5），曲率圖與下排未手術的近視眼幾乎一樣；角膜高階像差 0.312 微米，反而低於未治療眼的 0.446 微米。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
九、把度數量準：驗光是動態量測
主席說：「我們沒有聖杯。眼睛是動態的結構，我們不是神，眼睛也會適應各種狀況。」他的流程從病人現在戴的眼鏡開始：病人滿意現在的眼鏡，代表當初配得正確；眼鏡也能告訴醫師是否可能過矯或欠矯，以及病人習慣多少散光。自動驗光則能凸顯眼鏡散光與角膜散光的差異，提示眼睛內部可能也有散光。
主席的顯性驗光一次只驗一眼：散光一律先帶入角膜地形圖的軸與量，再對照眼鏡與自動驗光；先霧視定球面，用交叉圓柱鏡先修軸、再修量，回到球面微調，最後和現用眼鏡比較。接著點睫狀肌麻痺劑（散瞳）重驗，散光的量與軸都可能不同，這對最終的治療決定很重要；再用紅綠雙色試驗確認球面，最後做雙眼平衡。
他說：「如果我是個好驗光者，病人應該會比較喜歡我驗的度數，而不是他自己的眼鏡。」
圖 25｜紅綠雙色試驗：因色像差，綠光聚焦在紅光之前；度數正確時，視網膜位於兩個焦點之間，紅綠兩半的字母一樣清楚。這個試驗依據的是波長，色盲也適用。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
第四位講者補充前一位講者「忘了講的最重要一件事」：想做屈光手術，醫師就要自己會驗光，不能讓新手替病人驗光、卻期待好結果。
散光軸該信誰？他的規則是：顯性驗光的散光軸與角膜地形圖的軸相差在 10° 以內，就依地形圖的軸治療；相差超過 10°，再查波前驗光的散光軸，若驗光軸與眼球波前的軸一致，才依驗光軸治療；最後，病人的決定是最終決定。他的理由是驗光軸會受試鏡架歪斜影響。
一項 50 位病人、兩眼對照的地形圖導引 LASIK 研究中，以地形圖的散光量與軸調整治療的眼睛，術後殘餘散光超過 50 度的比例為 11.7%，依臨床驗光治療的眼睛為 27.8%[14]。
圖 26｜第四位講者的散光軸決策：驗光軸與地形圖軸相差 ±10° 以內，依地形圖軸治療；超過 10° 查波前驗光的散光軸，與眼球波前軸一致才依驗光軸；最後由病人決定。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病人常問：為什麼驗光的散光比角膜地形圖量到的小？講者的解釋是角膜後表面在抵銷前表面的散光。一項分析 715 個角膜的研究中，後表面散光平均約 0.30 D，後表面的陡軸多數（86.6%）呈垂直；只看前表面，可能誤估角膜的總散光[15]。
圖 27｜同一隻右眼的前後表面散光：前表面 3 毫米範圍散光 −1.74 D（軸 0°），後表面 +0.47 D（軸 176°），後表面部分抵銷前表面，所以驗光的散光常比前表面的地形圖散光小。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
驗光軸和地形圖怎麼都對不上時，與談人提供了兩個方向。第一，散瞳後重驗：大約 95% 的病人會選擇地形圖的軸，因為瞳孔小的時候，很多人分不出 5° 或 10° 的差異。第二，檢查水晶體：一位與談人曾被很年輕的核性白內障騙過，驗出的散光軸和地形圖完全不同，用很窄的裂隙光橫切檢查水晶體才發現；另一位補充，水晶體出現三葉草像差，就代表早期的水晶體功能異常。
還有一位與談人提醒，別忘了後面還有視網膜：一位表層雷射結果很漂亮、卻一直抱怨模糊的病人，最後做了 OCT（光學同調斷層掃描），才發現是中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，而且發生在主視眼；手術本身沒有錯。
第二位講者則提醒，驗光看到的散光不一定是真正的散光。他的病例中，一隻右眼驗光只有 25 度散光，但角膜上方有偏心的陡峭區（彗差）；模擬把高階像差矯正之後，被遮蔽的真正散光約 190 度才浮現。反過來，有些看起來像散光的東西，其實是三葉草等高階像差，照「散光」去切反而增加像差。
圖 28｜被遮蔽的散光：右眼術前驗光近視 625 度、散光只有 25 度，地形圖上方卻有偏心的陡峭區（彗差）；模擬矯正高階像差後，露出對稱的領結形散光，真正的散光約 190 度。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 29｜標準（非客製）切削的模擬：中心定位正確，但上方原本的不規則沒有處理，術後上方殘留 41.97 D 的陡峭區，看起來像偏心，散光仍是 1.69 D。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 30｜同一眼改用客製化切削、並正確納入被揭露的散光：模擬術後全區均勻、中心定位正確，散光由 1.69 D 降到 0.27 D，沒有假性偏心。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 主席的步驟細節：霧視時近視少給 1 D 負球面、遠視多加 +1.00 D；紅綠雙色試驗單眼進行，先加 +0.50 D 霧視（紅底較清楚），逐步加負球面到兩半一樣清楚；雙眼平衡時雙眼各加 +0.75 D 霧視到視力 0.4–0.5，交替遮眼，在較清楚的一眼加正球面。終點是能達到最佳視力的最高正球面或最低負球面；事先告訴病人「字變清楚但也變小，就是負球面給太多」。
- 主席的訣竅：R、K、Y 讀錯提示要修散光，S、B、G 讀錯提示要修球面；散光一律用同一種負散光寫法，小心括號被看成數字 1；手術當天再確認一次驗光。他口述散光受眼瞼壓力影響，10 年約改變 0.3 D。
- 第四位講者提醒，術後覺得「打偏了」，先做術後減術前的差異圖或看切削最薄點，區分真偏心與假性偏心。
- 第二位講者建議以傅立葉（Seidel）分解取代 Zernike 金字塔：只看球面像差、純散光、彗差與殘餘高階像差四項，並以屈光度表示，用來決定是否需要客製化切削。他的另兩個例子：0.77 D 的「散光」其實是三葉草，約 4 µm 的三葉草切削即可消除；另一眼移除高階像差後，要治療的散光軸偏移約 22°。
十、角膜條件：地形圖嚇人，不等於不能做
角膜能不能承受雷射，是另一個大題目：第一位講者談的斷層掃描判讀、兩眼比較與新版篩檢指標，本站已有專文整理（近視雷射前為什麼要做這麼多檢查？）。這裡只摘要三個與病人選擇最相關的提醒：
- 單看前表面曲率圖容易誤判：換一個色階，幾乎任何角膜都能看起來正常或異常；Kappa 角也會讓完全正常的角膜出現「下方變陡」的假象，要搭配高度圖與完整斷層判讀。
- 兩眼要一起比較：講者引用的常模（724 人）中，兩眼最薄處厚度的差異平均只有 9.0 微米；超過約 26 微米就要起疑，到約 34 微米以上，他非常不願意做任何選擇性手術。
- 剩下的角膜夠厚，不代表安全：一位 34 歲、近視 625 度的男性，曲率圖正常、預估殘餘基質超過 300 微米，術後仍發生角膜擴張；斷層上最薄處只有 499 微米且明顯偏下。
圖 31｜「正常還是不正常？」這張左眼曲率圖下方較陡，單看曲率會懷疑早期圓錐角膜；但主子午線大致正交、完整斷層也正常，講者判定是 Kappa 角造成的假陽性。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
主席接著用三個病例說明：地形圖「看起來嚇人」不一定不能做，「看起來正常」也不一定能做，決定要靠斷層、生物力學、度數與角膜厚度的整體評估。
病例一，34 歲女性：兩眼近視約 500 度，角膜最薄處 553 與 562 微米，但兩眼下方都變陡，後表面高度圖下方也有 +16 與 +20 微米的隆起，單看地形圖會讓人猶豫。加做斷層綜合指標與角膜生物力學分析後，各項參數都落在正常範圍。
主席打電話請教第一位講者，得到的意見是：角膜厚度往周邊增加的曲線偏平，是厚角膜的典型表現；高度圖正常時，孤立的下方變陡不需擔心。她接受了進階表層雷射（ASA），13 年後右眼裸視 1.3，左眼留有約 125 度近視、矯正後 1.1，地形圖沒有擴張。主席補充，左眼這點近視「其實很好」，因為她已經到了老花的年紀，一點近視反而方便看近。
圖 32｜病例一（34 歲女性）：術前兩眼近視約 500 度、最薄處 553／562 微米，前表面與厚度正常，但後表面高度圖下方各有 +16 與 +20 微米的隆起（紅圈）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 33｜病例一的會診意見與結果：厚度增加曲線偏平是厚角膜的典型表現，高度圖正常時孤立的下方變陡不需擔心；13 年後右眼裸視 1.3，左眼留有 125 度近視、矯正後 1.1，沒有擴張。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例二，39 歲男性：兩眼近視約 650 到 725 度、散光 125 度，最薄處 534 與 543 微米，地形圖是明顯不對稱的角膜，乍看是「不該治療的病人」。但斷層與生物力學全部正常，主席判定可以手術。
圖 34｜病例二（39 歲男性）：右眼近視 725 度、左眼 650 度，兩眼散光各 125 度，最薄處 534／543 微米，兩眼都是下方較陡、後表面高度下方較深的明顯不對稱角膜。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 35｜病例二的生物力學與斷層合併評估：各項生物力學參數都落在綠色的正常族群分布內，合併指數 0.08／0.10，判定可以手術。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
病例三，25 歲女性：近視 715 與 825 度，最薄處 506 與 495 微米，地形圖看起來規則、沒有圓錐的型態。主席原本考慮只矯正一部分度數；但生物力學顯示角膜偏軟，多項參數落在圓錐角膜族群的分布內，斷層指標也在邊緣。他的判斷是：角膜非常軟、斷層指標在邊緣，再加上近視度數大、角膜又薄，因此決定不治療。
圖 36｜病例三（25 歲女性）：右眼近視 715 度、左眼 825 度，最薄處 506／495 微米；切線曲率、矢狀曲率、高度與屈光力圖看起來都規則，投影片寫著「地形圖上是正常角膜」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 37｜病例三的生物力學與斷層合併評估：生物力學指數 0.72／0.80 落在紅區、斷層偏差值 1.86／2.21 在黃色邊緣；結論是角膜偏軟、偏薄、度數高，不適合手術。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 三個病例的指數：病例一斷層與生物力學合併指數 0.09／0.42、生物力學指數 0.00／0.00、斷層綜合偏差值 −0.21／0.58；病例二合併指數 0.08／0.10、生物力學指數約 0.09／0.12、斷層偏差值 −0.03／0.63；病例三第一次壓平時的硬度參數只有 88.3／83.3，偏向圓錐角膜分布，合併指數 0.32／0.50。
- 第一位講者的曲率圖判讀：先在中央 3–4 mm 看主子午線是否正交，再看不正交子午線之間的屈光度差——數 D（例如 49 對 56 D）是禁忌，0.25–0.33 D 沒有意義。下方減上方的曲率差（傳統以 1.4 D 警示、1.6 D 異常）無法偵測早期疾病，Kappa 角也會造成假陽性。
- 新版斷層篩檢指標（3,886 眼、11 個變數）新增了檢查時的年齡，並校正舊版在角膜直徑較小時偏向偽陽性的問題。
十一、說清楚、找得到：同意書與術後溝通
主席提醒病人的第一件事是：屈光手術不是魔法，只是物理光學；牽涉的變數很多（包括每個人的癒合反應），所以可靠度只能保守地說是「度數減少九成」。他的原則是：「承諾 90%，盡可能交付更多。」投影片也列出：病人必須是真心想透過手術減少對眼鏡的依賴；不切實際的期望要被點出來討論，依目前的指引要明確提到乾眼與老花；遵守用藥與回診是好結果的必要條件。
同意書在他手中是一套「確認病人真的懂了」的系統：給病人一份副本、花時間一起填寫，並讓病人親手寫下幾件事——可能有殘餘度數、夜間可能有光暈、所選的術式與其他替代選項；同意書裡還附一份問卷，解釋題目、討論答錯的地方。投影片也引用研究指出，病人對同意過程是否滿意，比同意書的形式更重要（未列完整出處）。
術後的溝通比術前更重要。主席要病人有問題就寫信、打電話給他，「電話早就發明了」；他也把交代過的用藥指示、病人沒有遵守的情形寫進病歷。病人不滿意時，他會說：「是的，你不滿意，但你沒有照我交代的方式做術後治療。別擔心，我們會一起解決問題。」他稱之為讓情況降溫的「柔道式」做法。
投影片也列出長期提醒：進階表層雷射術後 1、3、6、12 個月回診，約 6 個月穩定；病人在解剖上仍是近視眼，需要定期檢查（例如每 3 年）；未來看眼科都要主動告知做過屈光手術，因為 LASIK 在裂隙燈下幾乎看不出來，表層雷射常常完全看不出來。
補強手術不排除，但主席追求的是第一次就精準的「黃金子彈」；投影片寫明，審慎選擇病人、精準計算度數與可靠的雷射，會讓補強變得非常罕見，而補強的可靠度較低。
如果結果留下一點近視，他提醒醫師不要沮喪：「病人會喝下你的信念」——醫師微笑、正向，病人也會正向；醫師面露失望，病人就會開始懷疑出了什麼問題。他的說法是：「有 75 度的殘餘近視，但等你老花的時候，這會非常有用。」投影片也寫到，非主視眼上的一點殘餘近視，在老花來臨時可能非常有用。
主席最後提醒：花在病人身上的時間要在術前，而不是術後。他的帶走訊息是：醫師有審慎選擇病人的道德責任；強調優點、不隱瞞缺點；給病人時間考慮所有面向。
十二、講者之間的不同看法
- 球面像差與彗差，哪個比較嚴重：第二位講者把地形圖上的任何一圈環都視為降低對比的球面像差，主張盡量避免；第四位講者則認為彗差才是最糟的，球面像差對稱、大腦能適應。兩人都同意彗差無法靠眼鏡矯正。
- 下方變陡怎麼解讀：第一位講者與主席站在篩檢的角度，高度圖與斷層正常時，孤立的下方變陡不構成禁忌；第四位講者站在光學的角度，同樣的不對稱就是需要處理的垂直彗差。前者回答能不能做，後者回答怎麼做。
- 散光軸該信誰：第四位講者在相差 10° 以內就依地形圖軸治療；第二位講者提醒，地形圖上的「散光」可能其實是三葉草像差，矯正高階像差後，散光軸可能偏移 22°。
- 乾眼是排除還是先治療：主席在第三講把乾眼列為絕對排除，最後一講則說明能處理的眼表問題先治療、穩定後再評估。
- 大瞳孔要多擔心：主席對年輕、大瞳孔、常夜間開車的人相當保守；文獻則顯示，光學區大小與度數比瞳孔本身更能預測夜間症狀[11]。
十三、遠見眼科的術前檢查
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。
十四、考慮近視雷射，您可以這樣做
- 先想清楚為什麼要做：想減少對眼鏡的依賴、方便運動或工作？把期待說出來，請醫師說明可能的結果與限制。
- 帶著現在的眼鏡，說明度數變化：講者以度數穩定 1 年以上為原則；近一年度數還在變，可以和醫師討論先追蹤一段時間。
- 依指示停戴隱形眼鏡：講者要求至少 7 到 10 天，軟式也一樣；停戴後角膜仍在變化時，可能需要重複檢查。
- 完整告知病史：全身疾病（例如結締組織疾病）、家族中的圓錐角膜或青光眼、常用藥物、懷孕或哺乳計畫，以及過去的眼睛疾病與手術。
- 說明工作與用眼習慣：每天看電腦幾小時、是否常在夜間開車、主要的運動與嗜好，讓醫師判斷遠距視力對您有多重要。
- 40 歲上下，先問老花：了解術後看近的變化，以及單眼視等選項是否適合自己。
- 先照顧眼表、選對時機：有乾眼先治療；避開工作最忙的時期，預留術後恢復與點藥的時間。
- 看懂同意書再簽：特別是殘餘度數、夜間光暈與其他替代選項；術後有問題主動聯絡醫師，並保留手術紀錄，日後就醫時告訴醫師。
十五、常見問題
近視度數要穩定多久，才適合做雷射？
課程主席把「度數穩定不到 1 年」列為要逐案仔細評估的情況；術前也會比較現在的眼鏡與散瞳前後的驗光。若近一年度數仍在增加，可以和醫師討論先追蹤一段時間。
地形圖看起來正常，為什麼醫師說不適合？
地形圖只描述角膜表面的形狀。課程中一位 25 歲女性的地形圖看起來規則，但生物力學顯示角膜偏軟、斷層指標在邊緣，再加上近視約 800 度、角膜偏薄，主席決定不做。反過來，地形圖看起來嚇人的角膜，也可能在完整評估後可以手術。
瞳孔大就不能做近視雷射嗎？
不一定。講者提醒，亮處瞳孔 6 毫米以上、年輕又常在夜間開車的人，術後較可能注意到光暈，要事先說明；但研究顯示，光學區大小、術前度數與術後殘餘度數，比瞳孔大小本身更能預測夜間症狀。
快 40 歲了，還適合做近視雷射嗎？
可以評估，但要先談老花。講者會告訴接近 40 歲的近視族「不戴眼鏡的時間已經不多了」：術後看遠清楚，幾年後看近仍可能需要老花眼鏡。經過檢查確認可行，也可以考慮讓一眼留一點近視的單眼視；整天看近、很少看遠的人，有時維持原本的近視反而方便。
每天看電腦十幾個小時，術後會不會很乾？
有可能。雷射會減少淚液分泌，電腦族本來淚液狀態就較差；研究中，術前沒有乾眼症狀的人，約 28% 在術後 3 個月出現乾眼症狀。術前先檢查並治療乾眼、避開工作最忙的時期、逐步恢復工作量，都有幫助。
做完還留一點度數，是手術失敗嗎？
不一定。講者對病人只承諾矯正約九成的度數，因為每個人的癒合反應不同。留下一點近視，在老花來臨時有時反而方便看近；若影響生活，可以和醫師討論補強手術，但補強的可靠度通常比第一次低，因此第一次的規劃格外重要。
結語：適不適合，是一起決定的
這堂課談的是雷射之前的事：角膜能不能做只是第一關，期待、年齡與度數穩定、用眼習慣、眼表、瞳孔與像差，都會決定術後是「讀得到 1.0」，還是真的「看得好」。雷射治療的是健康的眼睛，醫師有責任審慎選擇病人、說清楚限制；病人把需求說出來、把檢查做完整，再一起決定要不要做、怎麼做，是好結果的開始。
如果您正在考慮近視雷射，想知道自己的眼睛、度數與生活型態適不適合，歡迎預約雷射手術諮詢，把期待與檢查結果一起討論清楚。
© 遠見眼科 Vision Eye Center｜本文簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。轉載請註明出處。
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本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。任何醫療處置均有其潛在風險，實際治療方式請與醫師討論。
遠見眼科 總院長
- 台灣 LBV 老花雷射技術發展重要推手，被譽為「台灣 LBV 老花雷射之父」
- 「醫師的醫師」，已為超過數百位醫師完成雷射與白內障手術（醫師證言）
- 德國 ZEISS 全球屈光雷射顧問醫師（Global Refractive Surgery Consultant）
- 中華民國眼科醫學會年會手術示範醫師（觀看手術示範影片）
- 自主研發「Formosa Dew」手術技術，並於 2025 年 American Society of Cataract and Refractive Surgery（美國白內障屈光手術學會）年會發表，於數百則研究中獲評選獎項
- 受邀於 ZEISS 國際屈光矯正研討會擔任壓軸專家論壇（Closing Panel）與談醫師
- 德國 ZEISS 亞太區 LBV 老花雷射手術訓練中心主持人
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