最後更新於 2026-11-08，由作者 張聰麒醫師 更新
重點速覽
- 角膜雷射怎麼選，要先看角膜的厚度、形狀與生物力學（硬度），這些條件決定能不能做、做哪一種與能矯正多少度。
- 表層雷射、雷射原位角膜層狀重塑術（LASIK）與全飛秒在低到中度近視的長期結果相近，差別在恢復過程與風險型態。
- 講者提到的安全線是剩餘角膜基質床超過 300 微米、組織改變比例低於 40%，條件不夠時傾向改用 ICL 等眼內鏡片。
- 老花雷射是用景深換取少戴眼鏡，可能伴隨對比下降與夜間光暈，效果也會隨年齡變化，考慮前應先確認水晶體是否清澈。
本文適合兩種讀者：正在比較近視雷射方式、想知道自己適合哪一種的一般民眾，可以直接讀正文；眼科醫師、驗光師等專業人員，請一併閱讀段落後方的「給專業人員的補充」。文中簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程。
一、課程重點摘要
ESCRS 2026 年會的屈光手術教學課程分成三部分，本文整理第三部：三個小時、九位講者，依「基本術式 → 出錯怎麼辦 → 進階客製 → 病理角膜」的順序，談在角膜上進行的屈光手術。
前三講是三種主要的角膜雷射：表層雷射（surface ablation，包括 PRK、LASEK 等）、LASIK，以及全飛秒（角膜基質透鏡摘除術，國際上統稱 KLEx）；接著是角膜切開式手術與雷射併發症；後半場談客製化切削、老花雷射、角膜內環（ICRS），以及雷射合併角膜交聯（CXL）。
整堂課可以歸納成三點：
- 先看角膜，再選術式：角膜的厚度、形狀與生物力學（硬度），決定能不能做、做哪一種、能矯正多少度。講者反覆提到兩條安全線：雷射後剩下的角膜基質床要超過 300 微米，被改變的組織比例要低於 40%。
- 三種角膜雷射各有取捨，沒有一種全面勝出：表層雷射不做角膜瓣，但前幾天較痛、恢復較慢；LASIK 恢復快，但多了角膜瓣相關的風險；全飛秒切口小、術後早期乾眼較少，但不會擴大 LASIK 的適用範圍，目前也還不能做客製化切削。
- 條件不夠時，換路或改天，都比硬做好：度數太高、角膜太薄或形狀可疑時，講者們傾向改用 ICL（植入式隱形眼鏡）等眼內鏡片，或請病人改天再來；手術中出狀況時，「不要逞英雄」是併發症講者三十年的心得。
二、先看角膜：兩條安全線與一張斷層圖
角膜雷射是在角膜上「削去」或「取出」組織來改變弧度，手術前的關鍵，是算清楚角膜能承受多少。談 LASIK 技術的講者列出他的適應條件：21 歲以上且度數穩定；近視最多約 900 度、遠視 300 度、散光 500 度；角膜斷層掃描正常；角膜瓣厚度 90–120 微米；殘餘基質床（residual stromal bed，RSB）超過 300 微米；組織改變百分比（percent tissue altered，PTA）低於 40%。他說，病人篩選佔了手術成功的一半。
圖 1｜LASIK 的適應條件：年齡與度數範圍、角膜斷層正常，以及殘餘基質床大於 300 微米、組織改變百分比小於 40% 兩條安全線。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
PTA 是「角膜瓣厚度加切削深度，除以術前角膜中央厚度」，代表角膜被動到的比例。一項病例對照研究分析術前地形圖正常、LASIK 後卻發生角膜擴張的 30 眼，97% 的 PTA 達 40% 以上，是與擴張關聯最強的危險因子[1]。
交聯講者解釋，角膜的強度主要來自前段，而 LASIK 的角膜瓣正好切在這一層；他的原則是 PTA 超過 40% 或預估 RSB 低於 300 微米就不做角膜雷射，改做 ICL，並反問：近視 900 到 1,100 度，真的需要削得這麼深嗎？
角膜擴張是指角膜逐漸變薄、往前凸，形成類似圓錐角膜的不規則散光。第一位講者指出，約 25 年前就發現 LASIK 後可能出現這種變化，表層雷射後則非常罕見。
圖 2｜LASIK 後角膜擴張的斷層圖：下方變陡、最薄處約 399 微米、後表面往前凸。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
上皮基底膜失養症（map-dot-fingerprint dystrophy，MDF）這類上皮病變，被兩位講者列為 LASIK 要避開的情況，因為術後上皮長進角膜瓣下（上皮內生）的風險很高。這類細微變化在裂隙燈白光下常看不出來，要點螢光染劑、看地形圖環影的反射才抓得到；有的話，講者傾向改做表層雷射。
三、一張表看三種角膜雷射的適用範圍
第一位講者用一張表整理三種術式的適用範圍：近視上限表層雷射 600 度、LASIK 800 度、全飛秒 1,000 度；遠視都是 300 度，規則散光都是 400 度；不規則散光與老花，只有表層雷射與 LASIK 能以客製化切削處理。他也說明，非常嚴格地挑選眼睛時，高度近視可以超過 800 度；遠視則要保守。
圖 3｜三種角膜雷射的適用範圍：近視上限表層雷射 600 度、LASIK 800 度、全飛秒（KLEx）1,000 度。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
這是整堂課講者之間最不一致的數字。談 LASIK 的講者把近視放寬到 900 度；談全飛秒的講者引用即將公布的 ESCRS 屈光手術指引，原則上不超過 800 度，並在問答中表示，「表層雷射只能做到 400–500 度」是十年前的門檻，各術式應保留相同的上限、依角膜形態個案討論；交聯講者則質疑 900–1,100 度還做角膜雷射的必要。共同的訊息是：度數上限只是參考，角膜能承受多少才是關鍵。
三種術式動到角膜的位置也不同：表層雷射去除上皮後，從角膜最表面切削；LASIK 先做一片角膜瓣，再切削瓣下的基質；全飛秒不做角膜瓣，在基質內切出一片透鏡、從小切口取出，前段基質保持完整。講者指出，前段基質是角膜細胞最密的部位，但全飛秒在生物力學上的好處，仍有待長期研究證實。
圖 4｜三種術式移除組織的位置：PRK 在最表層，LASIK 在角膜瓣下，全飛秒在基質內取出透鏡。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
一篇整理 13 項隨機試驗、比較 PRK 與 LASIK 的系統性回顧指出，LASIK 的視力恢復較快、較不痛，術後一年兩者結果相近[2]；第一位講者認為，這個結論至今大致沒有改變。
四、表層雷射：不做角膜瓣，代價在前幾週
表層雷射約 1990 年起步，1990 年代中期主流轉向 LASIK；後來雷射與切削設計進步、術中開始使用抗纖維化藥物，加上 LASIK 的副作用逐漸被認識，又重新受到重視。標準步驟是：點麻藥、用 8–9 毫米的環鑽在上皮壓出記號、以稀釋酒精鬆解並刮除上皮、雷射切削，最後點藥膏或戴治療性隱形眼鏡。
圖 5｜PRK 的步驟示意與角膜上的環鑽壓痕。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者給病人的兩個時間點：疼痛持續到上皮長好，約 3 天；視力要等上皮穩定，約 2–4 週。他的中心術後點抗生素 1 週、類固醇眼藥 1 個月逐步減量，止痛以口服藥為主。講者坦言一定會痛，而且個別差異很大。
圖 6｜上皮缺損約 3 天內由周邊往中央閉合，視力約 2–4 週穩定。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
第一個月的視力也比較不穩。一項 34 位病人、一眼 LASIK 一眼 PRK 的隨機研究中，術後 1 個月 PRK 眼的視力波動明顯較多；到 1 年時，兩眼的乾眼、視力波動與異物感都回到術前水準[3]。
圖 7｜自評視力波動：術後 1 個月 PRK（紅）約為 LASIK（藍）的兩倍，3 個月起兩組相當。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
度數也可能小幅回退。講者團隊早年追蹤高度近視 3 年的隨機研究中，PRK 眼在術後數個月內往近視方向回退，LASIK 很早就穩定；投影片標示術後 1 個月到 1 年回退約 50–75 度[4]。講者把回退歸因於再生的上皮先變薄、再逐漸增厚；不過論文摘要指出，PRK 的回退與基質增厚（1 年內約 25 微米）相關，與上皮變化無關，度數約 6 個月穩定。講者補充，當年的切削區比現在小，現在的變化已較不明顯。
圖 8｜高度近視 PRK（虛線）與 LASIK（實線）3 年的度數變化，PRK 早期有小幅回退。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 9｜同一研究的上皮厚度：PRK 先變薄再逐漸增厚，LASIK 1 週內就增厚；論文指出回退與基質增厚相關。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
表層雷射主要的副作用是角膜霧化（haze）：幾乎每個人都會有暫時性的淺層混濁，約 6 個月內消退；少數人出現濃密的晚期霧化，需要 1–3 年才消退，並影響視力與度數。危險因子包括切削較深、年紀較大與上皮癒合延遲。處理上先觀察、可用類固醇眼藥；若要重新治療，需等相當長的時間，並合併抗纖維化藥物。
圖 10｜角膜霧化：輕度約 6 個月消退，濃密的晚期霧化需 1–3 年。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
術中短暫點用濃度 0.02% 的抗纖維化藥物，可以降低霧化。一項美國軍方的對側眼隨機研究中，用藥的 PRK 在術後 1、3 個月的霧化都較少，臨床上明顯的霧化只出現在未用藥的 PRK（4 眼）與 LASEK（2 眼）；到 12 個月時，三種做法的視力結果相近[5]。
去除上皮的方法有好幾種：酒精或刮刀、把上皮瓣蓋回去的 LASEK、以鈍刃器械分離上皮的 Epi-LASIK，以及連上皮也用雷射切掉的經上皮切削。講者的結論是：「你用什麼方法去除上皮，大概不重要。」一篇 2025 年納入 20 篇研究、10,204 眼的統合分析也發現，經上皮切削與傳統去上皮的各項視力指標沒有顯著差異，雷射平台本身的特性可能才是影響因素[6]。
圖 11｜LASEK：切削後把上皮瓣平鋪回去，再戴治療性隱形眼鏡。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
表層雷射的好處，核心就是沒有角膜瓣：沒有製瓣的手術併發症、瓣皺褶與上皮內生，也沒有多年後因外傷造成的角膜瓣移位，角膜擴張也極為罕見。乾眼方面，講者認為表層雷射的乾眼期稍短，但前述研究中，術後 1 個月兩組乾眼症狀的差異並未達統計顯著。
圖 12｜LASIK 角膜瓣的晚期移位：術後多年的一次外傷就可能發生；表層雷射沒有這個風險。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 13｜乾眼症狀：術後 1 個月 LASIK 與 PRK 都增加，兩組差異未達統計顯著（P = 0.37）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者列出優先考慮表層雷射的情況：角膜偏薄或不規則、乾眼、年輕、從事容易受撞擊的運動或工作、度數較低（近視約 600 度以內）、上皮基底膜失養症，以及 LASIK 或全飛秒術後需要追加矯正。投影片上有一個全飛秒術後以地形圖導引表層雷射修正不規則角膜的病例；它出自一篇 5 眼的病例系列，其中 3 眼改善，另 2 眼（未使用抗纖維化藥物）出現明顯霧化、地形反而變差[7]，可見這類追加矯正的效果因人而異。
圖 14｜全飛秒術後的不規則散光，以地形圖導引表層雷射修正，高階像差由 0.73 降到 0.27 微米。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 抗纖維化藥物（0.02%）的作用時間各有不同：第一位講者一律 20 秒；併發症講者在切削深度超過 20 微米時用 20 秒、超過 80 微米延長到 30–40 秒；放射狀角膜切開術後的眼睛，另一位講者用 12–30 秒。
- 併發症講者的術後流程：非類固醇消炎藥每日 2 次、短期使用（曾遇過上皮癒合延遲），類固醇眼藥遞減 6 週，並叮嚀戴太陽眼鏡（晚發型霧化可能與紫外線有關）。上皮癒合延遲時，依序加強潤滑、淚點栓塞、停用非類固醇消炎藥、20% 自體血清；感染文獻發生率 0–1.5%，危險因子是治療性隱形眼鏡與沒有按時點藥。
- 第一位講者在問答中表示，地形正常、斷層可疑時，他不會用目前的活體角膜生物力學量測來決定能不能做 PRK，並坦言會有人不同意。
五、LASIK：恢復快，靠的是每一步的紀律
LASIK 的步驟是：點麻藥、製作角膜瓣並掀開、以準分子雷射切削瓣下的基質、把角膜瓣蓋回。角膜瓣可用微型角膜刀或飛秒雷射製作，原理相同：負壓環吸住眼球、把角膜壓平，再在固定深度切開。講者引用的比較指出，飛秒雷射的瓣厚變異約 5 微米、微型角膜刀約 20 微米；微型角膜刀製瓣的併發症較常見，約每 400 例 1 例。
圖 15｜LASIK 的六個步驟示意：麻醉、製瓣、雷射切削、角膜重塑、角膜瓣復位、完成矯正。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
飛秒雷射能在角膜裡「切」而不燒，是因為脈衝極短、能量集中：只有焦點處產生微小的電漿與氣泡，相鄰的氣泡排成一個切割面，焦點上下的組織不受影響。
圖 16｜飛秒雷射只在焦點處產生電漿與氣泡，氣泡相連形成切割面。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 17｜飛秒雷射製瓣完成：瓣區布滿均勻的細小氣泡，外圈圓環是角膜瓣的邊緣切口。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者把成功拆成每一步的紀律：掀瓣前在瓣緣畫記號、復位時對齊；切削時保持基質床乾燥，否則會矯正不足；復位時徹底沖洗介面；術後 15–30 分鐘與隔天檢查有沒有皺褶。負壓吸附時病人會暫時看不清楚，事先告知比較不會慌；手術中不要說話、不要用力擠眼。光學區通常約 6.5 毫米，依暗處瞳孔、角膜瓣大小與角膜厚度調整。
投影片列出的術中狀況發生率：負壓脫失 0.06%–4.4%、角膜瓣完全游離（free cap）0.01%–1.8%、角膜瓣中央破洞（鈕孔瓣）0.03%–2.6%。處理規則很固定，例如發生鈕孔瓣就中止手術，3 個月後改做表層雷射。
圖 18｜術中負壓脫失：B 圖接觸區上緣出現暗色新月形，接觸面積縮小。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 19｜鈕孔瓣：刀片在瓣中央穿出再切入造成破洞；處理是中止手術，3 個月後改做表層雷射。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
整體而言，現代 LASIK 的結果相當穩定。一篇整理 2008–2015 年 97 篇文獻、67,893 眼的回顧中，裸眼視力優於 0.5（20/40）的比例為 99.5%，最佳矯正視力掉 2 行以上為 0.61%，不滿意的病人約 1.2%[8]。
給專業人員的補充
- 同一項病例對照研究中，RSB ≤ 300 微米的勝算比為 74，PTA ≥ 40% 為 223[1]；但單一指標不足以篩檢，斷層、雙眼對稱性與生物力學的整合判讀，請參考同系列第一部課程的筆記〈近視雷射前為什麼要做這麼多檢查？〉。交聯講者把 PTA ≥ 40%、預估 RSB < 300 微米列為「不做角膜雷射」的條件，而不是「加做交聯就能做」的條件。
- 微型角膜刀的負壓環：角膜曲率大於 44 D 用較小的環、小於 42 D 用較大的環；角膜直徑小於 11 毫米小心游離瓣、大於 12 毫米小心鈕孔瓣。兩位講者的警戒值不同：鈕孔瓣分別以大於 48 D 與 46 D 為界，游離瓣分別以小於 42 D 與 36 D 為界。
- 負壓脫失發生在側切之前，可用相同參數重切；發生在側切期間，第二次側切直徑縮小 0.5 毫米。主席補充，不必硬把手術做完，可讓病人幾週後回來改做 PRK，或切一片較深的新瓣。表面麻醉只點 2–3 次，點太多上皮會霧濁；大於 1 毫米的濃密角膜疤痕飛秒雷射打不穿，講者首選 PRK。
六、全飛秒：小切口、早期乾眼較少，但不擴大適用範圍
全飛秒（透鏡摘除術）只用一台飛秒雷射：在角膜基質內切出一片透鏡，從約 3 毫米的小切口取出，不做角膜瓣。談這項術式的講者說，它「過去是一個產品，今天是一個概念」，已有多家雷射平台提供。投影片統計，截至 2021 年全球已累計超過 1,000 萬例，占當年角膜屈光手術約 25%。
圖 20｜透鏡摘除術為克服 LASIK 的限制（乾眼、續發性角膜擴張、角膜瓣併發症）而生，2011–2021 年手術量快速成長。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者引用即將公布的 ESCRS 屈光手術指引：全飛秒屬於微創，術後第一年內的乾眼風險較低，對中高度近視與散光有效且可預測；但目前不能矯正高階像差，新平台都有學習曲線，也沒有客製化切削，不適用於不規則的角膜。
框中醒目的一句是：它不會擴大 LASIK 的適用範圍。數值上，近視原則上不超過 800 度（角膜很厚、規則且沒有危險因子時最多 1,000 度）、散光不超過 500 度（沒有眼球旋轉補償時 200 度），角膜厚度至少 500 微米、殘餘基質床至少 300 微米。
圖 21｜ESCRS 指引對透鏡摘除術的關鍵建議：不擴大 LASIK 的適應症；微創、乾眼風險較低，但無法矯正高階像差。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
結果方面，講者整理：低至中度近視的療效、預測性與安全性和 LASIK、表層雷射、ICL 相當；同時超過 800 度近視與 200 度散光時，建議改用 ICL 這類眼內鏡片。高階像差整體與 LASIK 相近，但型態不同：全飛秒增加的是彗差與三葉差，LASIK 是球面像差；全飛秒的光暈較少。併發症方面，介面問題與 LASIK 相同，另有與學習曲線相關的切割與分離問題。
圖 22｜透鏡摘除術結果總表：療效、預測性、安全性與其他術式相當；右下為切割不完整的術中畫面。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者也談到幾個灰色地帶。乾眼：術後約 3 個月內較少，1 年時與 LASIK 沒有差異。生物力學：理論上保留了前段基質，但尚未證實比 LASIK 更能預防角膜擴張，也沒有超過 10 年的追蹤，篩選仍照 LASIK 的排除條件。追加矯正：沒有共識，可用表層雷射、轉做 LASIK 或植入 ICL。
遠視：一項 374 眼的多中心研究中，12 個月時 81% 的眼睛度數在目標 ±50 度內、93% 在 ±100 度內，1.2% 最佳矯正視力掉 2 行以上[9]；講者自己的 8 年小型追蹤中，有病人回退到需要戴回眼鏡，40 多歲接受手術者之後也出現老花進展。
低度近視能不能做？講者坦言自己當初「非常反對」這個術式，如今已改變立場：熟練的醫師現在連 125 度都能做，但學習期間建議從 300–400 度開始。日後若做白內障手術，人工水晶體度數的計算方式與 LASIK 術後相同。
七、併發症：多數可預期，關鍵是不要逞強
併發症講者一開場就說，明知有這些併發症，屈光手術仍是安全的手術。術中最常討論的是角膜瓣：鈕孔瓣與不完全瓣的危險因子包括負壓脫失、角膜疤痕或舊手術、角膜太陡或太平、眼壓偏低，以及微型角膜刀的刀片問題；講者說，改用飛秒雷射後他至今沒見過鈕孔瓣。處理原則是：懷疑有鈕孔就不要掀瓣；不完全瓣在基質床足夠時才照雷射，瓣蒂落在視軸上則中止手術。
圖 23｜鈕孔瓣與不完全瓣的危險因子。（投影片「Flat cornea」的條件應為角膜曲率小於 36 D）（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 24｜游離瓣：依原方向、上皮面朝上復位，以治療性隱形眼鏡或縫線固定。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者分享自己的教訓：「剛開始執業時，我覺得外科醫師應該是英雄……花了好幾年我才學會，遇到這種併發症，就告訴病人、停在那裡，之後再帶他回來，免得把併發症越弄越糟。」主席也呼應：「永遠不要害怕告訴病人先回家，改天再回到手術室。」
術後乾眼，講者三十年來幾乎從未把它當成排除條件：術後前 1–2 個月常有乾眼，但影響視力的很少，通常幾個月內恢復。他引用一項地形圖導引 LASIK 臨床試驗：嚴重乾眼的比例術前 4.82%、術後 6 個月 3.28%，反而略降，原因之一是很多人術後不再戴隱形眼鏡。
不過主席提醒，雷射後一段時間仍感到眼痛的人並不少：一項 109 人的前瞻研究（期中分析）中，術後 3 個月有 23% 的人眼痛評分達 3 分（滿分 10 分）以上，3 與 6 個月都持續的約 11%；術前就有眼痛、有憂鬱症狀、使用口服抗過敏藥，以及術後第一天較痛的人風險較高，但超過九成的人對視力滿意[10]。
圖 25｜投影片引用的臨床試驗中，嚴重乾眼比例術前 4.82%、術後 6 個月 3.28%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
其他術後併發症包括：角膜瓣皺褶與移位（多在術後 1–2 天內，嚴重時要掀瓣撫平）、瀰漫性層間角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK，介面出現沙紋狀的發炎浸潤），以及上皮內生（重新掀瓣追加矯正時特別常見）。講者說，很小、不影響視力的皺褶可以不處理，「困擾的是在裂隙燈前看的眼科醫師，而不是要用眼睛的病人」。
圖 26｜角膜瓣皺褶：不影響視力的微皺褶只觀察；明顯移位則掀瓣、清除上皮、沖洗撫平。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 27｜瀰漫性層間角膜炎：介面出現細顆粒、波浪狀的白色浸潤，以高劑量類固醇眼藥治療。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 28｜上皮內生：孤立的小珠可觀察；成片擴大、造成不規則散光時需掀瓣刮除。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
八、客製化切削：多數人不需要，需要的人差很多
雷射切削剖面經過幾代演進。早期的公式會誘發球面像差，病人常抱怨夜間視力差；1998 年起的「波前優化」（wavefront-optimized，WFO）剖面補償了周邊切削效率的流失，現在幾乎所有雷射都採用。之後出現依全眼像差切削的「波前導引」（wavefront-guided，WFG）、依角膜地形切削的「地形圖導引」（topography-guided，TG），以及調整角膜非球面度的剖面。
多數人需要客製化嗎？講者引用美國食品藥物管理局（FDA）波前導引 LASIK 臨床試驗的結論：只有術前高階像差較大時（總量超過 0.30–0.40 微米，或彗差、球面像差超過 0.30 微米），波前導引才優於波前優化；其餘情況兩者沒有顯著差異。
圖 29｜FDA 研究的結論：只有術前高階像差超過門檻時，波前導引才優於波前優化。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者的選擇流程是：地形不規則、暗處有視覺症狀，或矯正視力達不到 1.0，就做像差測量，波前圖可信走波前導引、不可信走地形圖導引；三者都沒有問題，再依是否要刻意改變球面像差，選擇波前優化或非球面度調整。地形圖導引的首要目標是讓角膜表面變規則，常用於早年小光學區或偏心的雷射術後眼。
圖 30｜選擇切削剖面的決策流程：有不規則、暗處症狀或矯正視力不足，才走波前或地形圖導引。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者最後介紹「光線追跡」導引切削：結合全眼波前、角膜前後表面斷層與眼軸等測量，為每個人建立「數位孿生」的眼睛模型，在模型裡算出切削形狀。這套系統目前只在特定雷射平台提供、只限近視與近視散光，講者也揭露與該廠商有合作關係。
已發表的單一診所資料（400 眼，術前平均近視約 340 度）中，術後 3 個月所有眼睛裸視都達 1.0 以上，約一半達 1.6，98% 在術前最佳矯正視力的 1 行以內[11]。講者口頭說這套系統不會增加整體像差；論文摘要則報告總高階像差有統計上顯著、但不具臨床意義的小幅增加，球面像差則下降。
圖 31｜光線追跡導引 LASIK 上市後研究（投影片數據）：裸視 1.0 以上由術後 1 天 83.8% 升到 3 個月 98.1%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
九、老花雷射：用景深換取少戴老花眼鏡
老花是水晶體隨年齡失去調節能力。老花講者強調，角膜雷射矯正老花「不是恢復自然的調節」，而是用角膜的光學設計把焦點沿著光線方向拉長，讓遠、中、近都有可用的影像，也就是延伸景深；這種做法目前仍不到 LASIK 總量的 5%。傳統解法是單眼視：主眼看遠、非主眼看近，兩眼度數差上限約 150 度，代價是立體感下降，好處是可逆，戴上眼鏡就能恢復。
圖 32｜老花雷射不是恢復調節，而是利用光學像差延伸景深；下方為由遠到近的光點與視標模擬。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
延伸景深有代價，講者稱之為「光學與感知的取捨」：對比度下降，特別是在暗處與看細節時；光暈、眩光、星芒與影像跳動；合併單眼視時，立體感還會再下降。
圖 33｜延伸景深後，遠、中、近的影像在視網膜上疊加，帶來對比下降與光暈、眩光。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
該治角膜還是水晶體？講者的比較表很實際：角膜雷射適合約 45–65 歲、水晶體仍清澈的人，以角膜頂點置中、手術較快，神經適應也較快；限制是度數（約 400 度以內）、散光，而且很受眼表品質影響，效果多半維持不到 10 年，因為之後白內障會來。老花人工水晶體適合約 55–80 歲、水晶體已開始混濁的人，可矯正的度數較大，但光暈與適應的問題較多。
圖 34｜角膜老花雷射與老花人工水晶體的比較：年齡、水晶體狀態與可矯正度數不同，眼表是雷射的主要限制。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者特別提醒，45 到 65 歲這 20 年間眼睛還在變：調節力每年約減少 15 度，度數每年約往遠視方向漂移 8 度，瞳孔每年約縮小 0.05 毫米。所以老花雷射的效果不會隨年齡完全維持，日後常以眼內手術延續脫鏡。
圖 35｜45–65 歲之間眼睛仍在變：調節力下降、度數往遠視漂移、瞳孔縮小。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者心目中理想的候選人，是遠視 100–400 度、散光低於 200 度、老花加入度低於 200 度的人；最不適合的是原本不戴眼鏡的正視眼，因為遠距視力的品質一定會下降。他也建議避開過度要求完美、經常夜間開車，或職業上需要極佳遠距視力的人。術前要確認水晶體清澈、眼表與淚膜穩定，並評估瞳孔、主眼與雙眼視覺。
圖 36｜老花雷射的候選人：輕到中度遠視、散光與老花度數不高最理想，正視眼最不適合。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者把病人的「生物特徵」分成三項來配對光學設計：置中（瞳孔中心與角膜頂點的距離，小於 0.4 毫米較有利、大於 0.6 毫米較不利）、瞳孔（暗處 4–5 毫米、亮處 2–3 毫米最理想），以及神經可塑性（對模糊的容忍度、是否戴過多焦隱形眼鏡）。
圖 37｜「容忍型」置中輪廓：幾何軸、瞳孔軸與視軸幾乎重疊，偏心疑慮有限。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 38｜不利的瞳孔輪廓：瞳孔太小、太大或反應差。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜雷射的老花設計有兩類，都是中央看近：從中央到周邊連續漸變的「變焦型」（varifocal），以及同心分區的「多焦型」（multifocal）。在講者的示意比較中，變焦型的最大景深約 150 度，非主眼目標約 −150 到 −250 度，光暈較少，走單眼視或混合視覺；多焦型景深可達約 300 度，非主眼目標約 0 到 −75 度，對瞳孔與置中更敏感、夜間光暈較多，但兩眼可做相同的設計。
圖 39｜兩類角膜老花設計的示意比較（分數越高越敏感），表中標註變焦型「只限遠視」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
這張表把變焦型標為「只限遠視」，不過已發表的研究中也有用於近視族群的經驗：一項 155 位近視合併老花病人的研究，採用非線性非球面的微單眼視設計（非主眼 −75 到 −200 度），一年後 99% 的病人雙眼同時達到看遠 1.0、看近 J5（近距離閱讀視力的分級，數字越小代表能看清的字越小），沒有眼睛最佳矯正視力掉 2 行以上[12]。不同設計、不同族群的結果不能直接互比，選擇仍要回到每個人的眼睛條件。
講者整理的文獻（多為追蹤不到 12 個月、不到 100 人的研究）：裸眼近距視力多在 J2–J3 以上、遠距多在 0.8 以上，滿意度好到很好，再治療率 6%–22%；但遠距視力掉 2 行以上的比例在 0% 到 26% 之間，講者說「相當高」。
他的簡化流程是：水晶體清澈且 LASIK 可行，才考慮老花雷射；瞳孔與置中條件有利，再依需要與神經可塑性選擇設計；條件不利就不做，或只做單純的單眼視；超過 55 歲且水晶體已有變化，則考慮老花水晶體置換。
圖 40｜講者的簡化決策流程：先確認水晶體清澈、LASIK 可行，再看瞳孔與置中條件。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
給專業人員的補充
- 雷射設定：大角膜瓣（直徑大於 9.5 毫米、厚於 120 微米，遠視者偏鼻側）、角膜橫徑大於 11 毫米、以角膜頂點置中補償 kappa、依瞳孔計結果調整光學區，並預期上皮回退。眼睛老化的速度：調節力每年約下降 0.15 D、屈光每年約往遠視漂移 0.08 D。
- 水晶體品質可用雙通道光學品質分析或光線追蹤像差儀的水晶體功能指數分級，但講者沒有給出改走水晶體手術的切點；遠視者務必做睫狀肌麻痺驗光。講者認為老花雷射「大概是要求最高的雷射手術」。
- 老花雷射後做白內障手術：角膜有中央隆起時，可植入單焦點人工水晶體、目標約 −1 到 −1.5 D 延續原本的策略；度數計算要用納入角膜後表面的公式。
十、角膜內環與角膜交聯：圓錐角膜與角膜擴張的工具
角膜內環講者用「穩定、重塑、置換」的框架說明病理性角膜的處理：角膜交聯負責穩定，讓角膜不再繼續變形；角膜內環負責重塑，讓不規則的角膜變得較平、較規則；角膜移植負責置換。開場時，角膜內環的「穩定」一欄寫的是「有爭議」。
圖 41｜圓錐角膜治療的三個目標：交聯可穩定、不能重塑；角膜內環可重塑，能否穩定原列為有爭議。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜內環主要用於第一到第三期的圓錐角膜，也用於角膜移植後、透明邊緣角膜變性、先天性散光，以及 LASIK 後角膜擴張。講者團隊 20 年間累積 3,532 例，LASIK 後角膜擴張是第二大適應症（263 例，7.45%）。
圖 42｜講者團隊 20 年 3,532 例角膜內環：圓錐角膜約占 80%，其次是 LASIK 後角膜擴張。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
植環前先依前後表面曲率、最薄厚度與視力分期，再依角膜形態分型，決定環的長度與位置。講者團隊發表了兒童圓錐角膜植入角膜內環、最長 10 年的追蹤：107 眼、18 歲以下，術後 1 年裸視與矯正視力都顯著進步，沒有眼睛矯正視力下降；5、7、10 年的成功率分別為 84.3%、85.5%、88.9%，約 8% 為部分成功（出現 1–2 項進展跡象，但仍優於術前），10 年累計失敗 6 眼[13]。年紀越小、角膜屬於高非球面度（hyperprolate）形態的孩子，長期不穩定的風險較高。
圖 43｜兒童角膜內環的長期結果：成功加部分成功在 5、7、10 年分別為 93.3%、94.2%、91.7%。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
為什麼能穩定？講者團隊追蹤 29 眼中央型圓錐角膜植入 300 度長弧環後 3 年，發現角膜在第 1 年就變硬並維持到第 3 年（講者表示仍在審稿中）。他的解釋是：圓錐角膜會陷入「局部變弱 → 變薄 → 變陡 → 應力集中在弱處」的惡性循環，而環讓中央變平、厚度增加，改變了應力分布，像一個「人工角膜緣」。據此，他把角膜內環的「穩定」一欄改成「是」。
圖 44｜角膜內環打斷圓錐角膜的惡性循環，講者把環段比喻為「人工角膜緣」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
角膜規則化之後才談度數：年輕人在植環後植入 ICL 矯正剩下的散光與近視，條件是植環後戴眼鏡的矯正視力達 0.7 以上、且至少相隔 6 個月；合併白內障的成年人，先植環降低不規則散光，再做白內障手術，人工水晶體的度數選擇會更準確，也才有機會使用散光矯正型或其他功能性鏡片。
圖 45｜角膜內環合併 ICL：環負責規則化角膜，ICL 矯正剩下的度數。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
最後一講談「LASIK 時順便做交聯」。講者先釐清：LASIK 合併預防性加速交聯，是加在一般屈光手術病人身上的輔助處置；治療圓錐角膜或角膜擴張的「地形圖導引部分矯正表層雷射合併交聯」是另一回事，兩者不能混為一談。
關鍵在氧氣。標準交聯是先以光敏劑眼藥水浸潤約 30 分鐘，再以低照度紫外線照射 30 分鐘；LASIK 合併交聯則在手術中以約 10 倍的照度照射 60–90 秒，總能量只有前者的三分之一到二分之一。講者解釋，高照度很快耗盡角膜裡的氧氣，效果不能用「能量相同」來推算；術中浸潤時間短，交聯深度也只到約 100–150 微米，標準流程可達 250–300 微米。
圖 46｜標準交聯（3 mW/cm² × 30 分鐘）與 LASIK 合併加速交聯（30 mW/cm² × 60–90 秒）的比較。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
2025 年一項隨機對照試驗中，19 位高度近視病人（平均約 734 度）一眼做 LASIK 合併加速交聯、另一眼做傳統飛秒 LASIK，12 個月後兩眼都有顯著的生物力學弱化，但四項指標的組間差異都不顯著，研究者認為加做交聯並未顯示保護性的硬化效果[14]。講者的解讀是：受試者未必是真正需要的高風險眼，90 秒的照射也可能不足以讓角膜硬化到一年後量得出差異。
圖 47｜證據為何看似矛盾：早期研究多為小型、非隨機，隨機試驗在 12 個月時沒有硬化優勢，結論是「不確定」。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
講者的實務立場相當保守：低風險的眼睛，很難替常規加做交聯找到理由；只有 PTA 偏高、殘餘基質床有限、高度近視、斷層或生物力學有疑慮的高風險眼，才值得考慮。他也提到，交聯會造成約 50–75 度的遠視偏移，術後的介面霧化則是他停止常規使用的原因。投影片的標語是：「依角膜的風險輪廓治療，而不是依我們自己的臨床焦慮。」
圖 48｜依風險分層：低風險眼難以支持常規加做交聯，高風險眼才最值得考慮。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
至於治療圓錐角膜的地形圖導引部分矯正表層雷射合併交聯，一項平均追蹤約 10.7 年的 144 眼研究中，94.4% 的角膜擴張趨於穩定，3.5% 出現逐漸過矯或遠視化的變化[15]。講者強調，這類療程的目標常是讓角膜規則到可以重新配戴隱形眼鏡，不一定是脫離眼鏡；圓錐角膜上的切削量也有限，講者說最多約 40 微米。
給專業人員的補充
- 兒童研究中，失敗組平均 13.2 歲，比其他兩組小約 3 歲；部分成功的 8 眼中有 7 眼屬高非球面度表型。這項研究並未合併交聯，主席與講者在問答中都認為，出現進展跡象的眼睛可以考慮合併交聯。300 度長弧環最難置中，講者認為以瞳孔中心對接可能較好。
- 圓錐角膜合併白內障：先依進展與形態分類、以角膜內環降低不規則散光，術中必要時加做減散光切口，並植入囊袋張力環，方便日後可能的人工水晶體置換。
- LASIK 合併交聯：切削後在基質床點光敏劑，徹底沖洗介面（殘留會影響角膜瓣黏合），復位後隔著角膜瓣照射；要為所用流程建立專用的列線圖。殘餘基質床至少 250 微米，是部分報告引用的內皮安全門檻。
十一、做過放射狀角膜切開術，或需要減散光切口的人
放射狀角膜切開術（radial keratotomy，RK）是早年以放射狀刀口矯正近視的手術，現在已不再施行，但門診仍會遇到它的長期變化：多年後逐漸往遠視漂移，一天之中度數也會波動。講者主張，這類眼睛要改善度數，應做表層雷射而不是 LASIK，因為角膜瓣會和舊刀口交叉，可能裂成好幾塊；日後做白內障手術時，術後初期的遠視多半是角膜水腫造成的暫時現象，不要太快判定度數算錯。
圖 49｜三種角膜切開術：放射狀角膜切開術（RK）、弧形角膜切開術（AK），以及緊貼角膜緣的角膜緣鬆弛切口（LRI）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
圖 50｜放射狀角膜切開術後的遠視可用表層雷射改善；若做 LASIK，可能造成切口裂開與上皮內生（照片中的白色細點）。（圖片來源：ESCRS 2026 年會簡報）
減散光切口方面，講者的分界是：合併白內障手術時，角膜緣鬆弛切口適合 100–150 度以內、規則的順規散光；更高或屬於逆規散光，優先選擇散光矯正型人工水晶體。弧形角膜切開術主要用來挽救角膜移植後的高度規則散光，但預測性差、常需分階段；飛秒雷射能改善切口的深度與置中，卻不會改善預測性。
十二、遠見的術前評估
在遠見眼科，三個院區都配備掃頻式前段角膜 OCT（光學同調斷層掃描）及後段視網膜 OCT（檢查黃斑部與視神經），院內另有光線像差追蹤儀，台北 101 院區另有角膜斷層掃描與角膜生物力學分析；每一位接受屈光手術或白內障手術評估的病人，都會做完整全套檢查並加上角膜上皮厚度地圖，也會檢查淚膜破裂時間；淚膜或眼表不穩定時，先治療，等狀況穩定再安排手術。想完整討論自己的治療計畫，歡迎預約門診。
這堂課反覆強調，術式的選擇要從角膜的厚度、形狀與眼表狀況開始評估；到了老花的年紀，水晶體的狀態也是決定做角膜雷射或眼內手術的關鍵。
十三、考慮角膜雷射，您可以這樣做
- 先做完整的角膜評估：了解自己的角膜厚度、斷層掃描結果與預估的殘餘基質床，這些數字決定能不能做、適合哪一種。
- 問清楚每種術式的取捨：表層雷射前幾天較痛、恢復較慢；LASIK 恢復快，但有角膜瓣；全飛秒切口小、早期乾眼較少，但適用範圍與 LASIK 相同，也不能做客製化切削。
- 度數很深或角膜偏薄時，聽得進「換路」的建議：講者們認為，ICL 等眼內鏡片常比勉強把角膜削深更合適。
- 術前先處理眼表：乾眼、隱形眼鏡相關的角膜問題要先治療；術前依醫師指示停戴隱形眼鏡（講者建議軟式至少 1–2 週，硬式更久）。
- 手術當天：負壓吸附時視線會暫時模糊，這是正常的；不要說話、不要用力擠眼。
- 到了老花的年紀：先確認水晶體是否清澈，並了解老花雷射是用景深換取少戴眼鏡，可能伴隨對比下降與夜間光暈，效果也會隨年齡變化。
- 術後按時回診：表層雷射後戴太陽眼鏡、按時點藥；LASIK 後避免揉眼與眼部外傷；突然紅痛、視力模糊，請盡快就醫。
十四、常見問題
PRK、LASIK、全飛秒，哪一種比較好？
沒有一種在所有情況都比較好。三者在低到中度近視的長期結果相近，差別在恢復過程與風險型態：表層雷射不做角膜瓣，但前幾天較痛、視力恢復需要 2–4 週；LASIK 恢復快，但有角膜瓣相關的風險；全飛秒切口小、術後早期乾眼較少，但適用範圍與 LASIK 相同，目前不能做客製化切削。選哪一種，要看角膜條件、度數與生活需求。
角膜太薄，就不能做近視雷射嗎？
不一定，要看度數、預估的殘餘基質床與組織改變比例。度數較低時，表層雷射可能仍可考慮；若度數高、角膜又薄，課程中的講者多建議改用 ICL 等眼內鏡片，而不是勉強把角膜削得更深。
全飛秒比較不會乾眼嗎？
講者引用的 ESCRS 指引認為，全飛秒在術後第一年內的乾眼風險較低，約 3 個月內差異較明顯；到 1 年時，與 LASIK 沒有差異。術前若已有乾眼，不論哪一種術式，都應先治療、穩定後再手術。
老花雷射可以維持多久？
講者的比較表寫的是多半不到 10 年，原因不是雷射的效果消失，而是眼睛本身持續老化：調節力下降、度數往遠視漂移，之後白內障也會出現。日後做白內障手術時，仍可選擇適合的人工水晶體延續原本的策略。
做 LASIK 時順便做角膜交聯，會比較安全嗎？
目前的證據不足以支持常規加做。2025 年的隨機對照試驗發現，12 個月時加做交聯的眼睛並沒有比較硬；講者認為只有經過整合風險評估的高風險眼才值得考慮，而他自己遇到高風險眼時，多半改做 ICL。
圓錐角膜或 LASIK 後角膜擴張，還能改善視力嗎？
可以，但目標通常是先穩定、再讓角膜規則。角膜交聯用來阻止惡化，角膜內環讓角膜變得較規則，兒童研究追蹤到 10 年，多數眼睛仍優於術前；之後再依年齡與水晶體狀況，考慮 ICL 或白內障手術矯正剩下的度數，也有人重新配戴硬式隱形眼鏡。
結語：先算清楚角膜，再挑術式
九位講者從三種角膜雷射，一路談到併發症、客製化切削、老花雷射、角膜內環與交聯，主軸只有一條：先算清楚角膜的厚度、形狀與生物力學，再選擇術式；條件不夠時，改走 ICL、人工水晶體，或改天再來，都比硬做好。三種角膜雷射各有適合的人，也各有需要事先知道的代價；關鍵不在術式新不新，而是在完整評估之後，選一個適合自己眼睛的方式。
如果您正在考慮近視雷射或老花雷射，想知道自己的角膜適合哪一種方式，歡迎預約屈光手術評估，先把角膜與眼表的狀況檢查清楚。
© 遠見眼科 Vision Eye Center｜本文簡報圖片取自 ESCRS 2026 年會課程，著作權屬原講者。轉載請註明出處。
- 註 1：Santhiago MR, et al. Am J Ophthalmol 2014;158:87-95.e1.
- 註 2：Shortt AJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD005135.
- 註 3：Murakami Y, Manche EE. Ophthalmology 2012;119:2220-2224.
- 註 4：Ivarsen A, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:2061-2066.
- 註 5：Sia RK, et al. J Refract Surg 2014;30:256-264.
- 註 6：Serfözö A, et al. J Cataract Refract Surg 2025;51:1131-1138.
- 註 7：Ivarsen A, Hjortdal JØ. J Refract Surg 2014;30:429-432.
- 註 8：Sandoval HP, et al. J Cataract Refract Surg 2016;42:1224-1234.
- 註 9：Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2022;38:760-769.
- 註 10：Betz J, et al. Ophthalmology 2023;130:692-701.
- 註 11：He G, Bala C. J Cataract Refract Surg 2023;49:1140-1146.
- 註 12：Reinstein DZ, et al. J Refract Surg 2011;27:23-37.
- 註 13：Fernández-Vega-Cueto L, et al. Eur J Ophthalmol 2026;36:1301-1312.
- 註 14：Kaiser KP, et al. J Cataract Refract Surg 2025;51:106-112.
- 註 15：Kanellopoulos AJ. J Refract Surg 2019;35:478-483.
本文為衛教資訊，不能取代醫師的當面診察。任何醫療處置均有其潛在風險，實際治療方式請與醫師討論。
遠見眼科 總院長
- 台灣 LBV 老花雷射技術發展重要推手，被譽為「台灣 LBV 老花雷射之父」
- 「醫師的醫師」，已為超過數百位醫師完成雷射與白內障手術（醫師證言）
- 德國 ZEISS 全球屈光雷射顧問醫師（Global Refractive Surgery Consultant）
- 中華民國眼科醫學會年會手術示範醫師（觀看手術示範影片）
- 自主研發「Formosa Dew」手術技術，並於 2025 年 American Society of Cataract and Refractive Surgery（美國白內障屈光手術學會）年會發表，於數百則研究中獲評選獎項
- 受邀於 ZEISS 國際屈光矯正研討會擔任壓軸專家論壇（Closing Panel）與談醫師
- 德國 ZEISS 亞太區 LBV 老花雷射手術訓練中心主持人
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